Introductie

In dit artikel wordt gekeken naar de biologische factoren die kunnen bijdragen aan nieuwe interventies op het gebied van eetstoornissen.

Classificatie en diagnose

Het is lastig een diagnose te stellen aangezien symptomen en gerelateerd gedrag veel overlap vertoond met eetstoornissen onderling. Elke vorm van eetstoornissen kent bijvoorbeeld het concept binge eating. Er is daarnaast geen eenduidige richtlijn in wat wel en wat geen gedrag is dat kan leiden tot een diagnose; de professional heeft hier zijn of haar subjectieve mening bij nodig.

De DSM-IV onderscheidt drie categorieën:

1. Anorexia Nervosa.

2. Boulimia Nervosa.

3. Eetstoornis Niet Anders Omschreven (NOS).

De ICD-10 onderscheidt ook drie categorieën:

1. Anorexia Nervosa.

2. Boulimia Nervosa.

3. Atypische eetstoornis.

Anorexia kan worden getypeerd met een extreem licht lichaamsgewicht en de angst aan te komen. Boulimia kan worden getypeerd met verschillende perioden van binge eating gevolgd door perioden die dit totaal tegengaan. De eetstoornis NOS omvat varianten op deze stoornissen, maar met 'voor-de-drempel' symptomen: er is bijvoorbeeld nog wel een menstruatiecyclus gaande, ondanks de grote hoeveelheid gewichtsverlies. Bekijk ook Panel: Common symptoms in eating disorders op pagina 584.

Ruimt de helft van de mensen met een eetstoornis valt in de categorie eetstoornis NOS / atypische eetstoornis.

De binge eating stoornis is een subcategorie van de eetstoornis NOS. Er gebeurt hier hetzelfde als bij boulimia, met het uitblijven van de tegenreactie. Er zijn dus perioden van binge eating, maar geen perioden waarin dit wordt tegengegaan. Vaak wordt dit geassocieerd met obesitas.

Psychiatrische comorbiditeit

Nagenoeg alle cliënten met een eetstoornis hebben een comorbide stoornis. Ongeveer twintig procent van de mensen met anorexia heeft bijvoorbeeld ook een ontwikkelingsstoornis. Ook ADHD, de obsessief-compulsieve stoornis , angststoornissen en trekken van borderline worden geassocieerd met eetstoornissen. Mensen met boulimia of de binge eating stoornis hebben vaak te kampen met een affectieve stoornis of middelenmisbruik.

Epidemiologie

Eetstoornissen en gerelateerd gedrag komen bij jongeren vaak voor. Een onderzoek onder jongens en meisjes tussen de negen en veertien jaar (Amerika) lieten prevalenties van 7 procent bij jongens en 13 procent bij meisjes zien.

Eetstoornissen komen zowel in ontwikkelde landen als in opkomende economieën voor. De levenslange prevalenties voor volwassenen staan hieronder weergegeven:

Veel mensen met een eetstoornis zoeken geen behandeling.

Pathogenese

Genetische factoren

De belangrijkste risicofactor is het vrouwelijk geslacht. Bij prepuberale anorexia en bij binge eating is het geslachtsverschil minder duidelijk. Tweelingstudies wijzen een sterke genetische factor uit voor het ontstaan van een eetstoornis (50-83%).

Biologische factoren

De hersenen zijn zeer gevoelig voor de consequenties van te weinig eten. Het hersenfunctioneren wordt dus direct beïnvloed door de eetstoornis. Het is dan ook geen toeval dat de meeste eetstoornissen aanvangen in de adolescentie: in de hersenen vindt dan een reorganisatie plaats.

Uithongeren leidt tot het krimpen van de hersenen en wordt gerelateerd aan problemen als rigiditeit, emotionele disregulatie en sociale problemen. Gewichtstoename lost dit vaak op, omdat ook het brein daardoor weer in volume toeneemt.

Kennis van hoe de hersenen de eetlust controleren is van belang om eetstoornissen beter te kunnen begrijpen:

• Het homeostasesysteem (hersenstam en hypothalamus) koppelt metabolische kenmerken met informatie van het spijsverteringsstelsel om bijvoorbeeld een hongergevoel op te wekken.

• Het drive system (mesolimbische cortex en striatum) werkt op leren en geheugen. De beloningswaarde van eten wordt hier geregistreerd. Ook wordt dit systeem geassocieerd met het zoeken naar eten.

• Het zelfregulerende systeem controleert de eetlust top-down voor levensdoelen, waarden en betekenis.

Het risico op en het behoud van eetstoornissen wordt vergroot wanneer deze systemen veranderingen ondergaan.

Abnormaliteiten in al dan niet ziekte-gerelateerde informatieverwerking worden waargenomen bij mensen die lijden aan een eetstoornis. Er is sprake van een attentional bias naar eten en lichaamsvorm. Er zijn vaak problemen als moeite hebben beslissingen te nemen, abnormale activatie in het striatum bij belonen, verminderde flexibiliteit en problemen met de sociale cognitie. Dat kan ertoe bijdragen dat de eetstoornis aanhoudt.

De omgeving

De omgevingsinvloeden op het ontstaan van een eetstoornis beginnen al bij de verwekking. Zo zijn er aanwijzingen dat maternale stress tijdens de zwangerschap het risico op een eetstoornis bij het kind op latere leeftijd vergroot. Ook perinatale complicaties en premature geboorte vergroten de kans op een eetstoornis op latere leeftijd.

Andere omgevingsinvloeden zoals het gemeenschappelijke gedachtegoed dat dun mooier is hebben ook een invloed op het risico op de ontwikkeling van een eetstoornis.

Interacties tussen de omgeving en de individuele biologie

De jaren net na de puberteit zijn cruciaal voor de kwetsbaarheid van de persoon. De ontwikkelingsveranderingen in de puberteit kunnen eetstoornissen veroorzaken. Ondervoeding kan leiden tot:

• Medische effecten op het lichaam en de hersenen.

• Interpersoonlijke effecten.

• Overdrijving van vermijdende coping.

• Obsessief-compulsieve trekken.

Behandeling

Medische complicaties

De hoogste incidentie eetstoornissen is te vinden tussen de tien en negentien jaar. Dit kan schadelijk zijn voor de groei en ontwikkeling. Wanneer de cliënt teruggaat naar normale voeding zijn de meeste effecten van ondervoeding omkeerbaar. Er kunnen echter wel een aantal levensbedreigende consequenties van ondervoeding optreden zoals hypokaliëmie, hartritmestoornissen en bijkomende infecties. Met name bij kinderen en adolescenten kan dit snel misgaan, omdat zij minder voedingsreserven hebben dan volwassenen.

Het is lastig ondervoeding goed te meten. Zo is het BMI geen goede maat voor subgroepen als kinderen, mannen, lange mensen en mensen met veel spiermassa. Het is tevens belangrijk ook andere comorbide problematiek als diabetes in de gaten te houden. In Tabel 1 op pagina 586 staan criteria waarop gecontroleerd moet worden om ondervoeding te bepalen. Toch is dit niet de heilige graal: de uitkomsten moeten in het licht van de specifieke persoon worden bekeken en niet zwart-wit.

Bij de behandeling van anorexia wordt er op een langzame manier en in fasen met voedselsupplementen aan herstel gewerkt: in de eerste fase is de richtlijn is vijf tot tien calorieën per kg lichaamsgewicht. Extra thiamine en vitamine B wordt aan het dieet toegevoegd. Ook voedsel met veel fosfor is belangrijk. Het doel wat betreft gewichtstoename is 250-450 gram per week (wanneer de cliënt is opgenomen: 1 kg per week).

Lange termijn effecten op de fysieke gezondheid

Sommige medische problemen ten gevolge van een eetstoornis zijn onomkeerbaar of hebben veel later nog effecten op de gezondheid. Dit geldt met name voor problemen met het skelet, het voortplantingssysteem en de hersenen.

Kinderen van moeders met anorexie hebben een lager geboortegewicht. Kinderen van moeders met boulimia hebben een hoger geboortegewicht. Vrouwen met boulimia hebben een twee keer zo grote kans op een miskraam als gezonde vrouwen.

Wegen naar de zorg

Mensen met een eetstoornis maken veelvuldig gebruik van de gezondheidszorg. Bij boulimia of de binge eating stoornis kan de behandeling worden bemoeilijkt door medische complicaties zoals diabetes en obesitas en psychiatrische comorbiditeit. Bij anorexia speelt er vaak een meer acuut medisch risico.

Cliënten met anorexie moeten eerst poliklinisch worden behandeld. Wanneer de behandeling niet of onvoldoende aanslaat, moet gebruik worden gemaakt van de intramurale zorg.

Evidence-based behandeling

Anorexia. Er zijn weinig evidence-based behandelingen voor anorexia. Behandeling is lastig omdat het lastig is om de risico's te stabiliseren en omdat mensen met anorexia behandeling niet willen accepteren.

Er kan gebruik worden gemaakt van psychotherapie. De familie kan hier al dan niet bij betrokken worden, dit wordt per casus bekeken. Er is weinig bewijs voor psychotherapeutische effecten op volwassenen met een eetstoornis. Bij adolescenten wordt de Maudsley method aangeraden.

Er is weinig bewijs voor het nut van medicatie. Atypische antipsychotica lijken enigszins positieve resultaten te bewerkstelligen, maar hiervoor is nog te weinig eenduidig bewijs.

Boulimia. In tegenstelling tot bij anorexia zijn er bij boulimia meer evidence-based behandelingen te vinden. Zo is cognitieve gedragstherapie een goede vorm van therapie. Ook interpersoonlijke therapie laat veelbelovende uitkomsten zien, alleen werkt dit trager dan de cognitieve gedragstherapie.

Met name wanneer psychotherapie niet mogelijk is, wordt farmacologische behandeling aangeraden. Er is echter weinig bewijs voor positieve lange termijn effecten na behandeling. Daarnaast is het gebruik van antidepressiva bij kinderen en jongeren controversieel omdat het risico op zelfmoord hierdoor toeneemt.

Binge eating stoornis. Met name aangepaste cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en dialectische gedragstherapie laten veelbelovende resultaten zien. Het is daarnaast van belang te doen aan gewichtsmanagement, omdat er vaak sprake is van overgewicht of obesitas.

Een belangrijk behandeldoel is onthouding van binge eating.

Er zijn milde effecten waargenomen op het verminderen van het aantal binge episoden met behulp van medicatie. Het meeste gewichtsverlies treedt op bij medicatie gericht op obesitas, zoals topiramaat, zonisamide en atomoxetine. Er is echter nog onderzoek nodig naar de bijwerkingen.

Bekijk ook tabel 2 op pagina 588 voor de behandeleffecten.

Prognose

Hoe langer iemand te maken heeft met anorexia, hoe lastiger het is om hiervan te herstellen. Bij boulimia is dit net andersom: hoe langer iemand boulimia heeft, hoe groter de kans op herstel.

Bij anorexia wordt een vroege aanvang en een korte ziekteduur gerelateerd aan goede behandeluitkomsten. Wanneer er somatische of psychiatrische comorbiditeiten zijn, heeft dit een negatieve invloed op de behandeluitkomst.

De lange termijnuitkomsten van boulimia en de binge eatng stoornis zijn weinig onderzocht.

Conclusie

De criteria voor anorexia en boulimia worden in de DSM-V waarschijnlijk verwijd, waardoor minder mensen in de categorie eetstoornis NOS vallen. De binge eating stoornis wordt waarschijnlijk geaccepteerd als aparte eetstoornis.

Eetstoornissen ontstaan door een interactie tussen de omgeving en biologische en ontwikkelingsfactoren. Er zijn verschillende behandelmethoden ontwikkeld, waarbij de uitkomsten bij met name boulimia en de binge eating stoornis veelbelovend zijn.