Empirische classificatie van eetstoornissen - Artikel

Aan het einde van de achttiende eeuw werden de eerste eetstoornissen geïdentificeerd. In 1874 werd de term Anorexia Nervosa geïntroduceerd. Dit werd gezien als een zelfverhongering stoornis die voornamelijk werd gezien bij vrouwen in de late adolescentie en jonge volwassenheid, en die kon leiden tot de dood. In 1979 werd Boulimia Nervosa geïdentificeerd als een variant van Anorexia Nervosa die gekenmerkt werd door grote en oncontroleerbare eetbuien gekoppeld aan purging, als gevolg van een overbezorgdheid met betrekking tot gewicht en lichaamsvorm. Deze twee typen eetstoornissen zijn de enige overgebleven eetstoornissen die officieel zijn opgenomen in de DSM. Alle andere eetstoornissen worden gecategoriseerd als EDNOS (eating disorder not otherwise specified).

Het empirische bewijs voor diagnostische categorieën kan worden onderverdeeld in drie typen. Concurrent validity beschouwt in hoeverre de resultaten correleren met gelijktijdig beschikbare criteriumgegevens. Deze validiteit geeft aan in hoeverre twee metingen, die tegelijkertijd op dezelfde groep proefpersonen worden uitgevoerd, de te valideren methoden en de beschikbare criteriumgegevens met elkaar doen overeenkomen. Predictieve validiteit kan aangeven in hoeverre een test een criterium buiten de test kan voorspellen. Etiologische validiteit reflecteert empirisch bewijs voor verschillende oorzaken van de stoornis.

Het definiëren van eetstoornissen

Er zijn twee relevante definities die hier worden besproken. Een eerste definitie wordt gegeven door het DSM-IV, en de andere door de ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Edition). In beide wordt anorexia nervosa gedefinieerd door een dieetbeperking dat leidt tot een laag lichaamsgewicht, gepaard met een intense angst om aan te komen of dik te worden (ook wel gewichtsfobie genoemd), een vertekend lichaamsbeeld, en amenorroe bij vrouwen. Beide systemen definiëren Boulimia Nervosa als discrete episodes van excessief eten, gekoppeld aan ongepast compensatiegedrag (zoals overgeven) om gewichtstoename te voorkomen, en bezorgdheid over de vorm en het gewicht van het lichaam.

Toch bestaan er zeer specifieke verschillen tussen de definities. Zo geeft de ICD-10 vooral diagnostische richtlijnen, en geen diagnostische criteria. Het voordeel daarvan is dat men bij het identificeren van een eetstoornis niet geblokkeerd wordt door een enkel criterium waar misschien niet aan wordt voldaan. Het nadeel is dat het de diagnostische betrouwbaarheid vermindert. Een aantal voorbeelden van de specifieke verschillen tussen de twee definities:

• De ICD-10 definieert ondergewicht als een lichaamsgewicht van 15% onder het verwachte lichaamsgewicht, of een BMI van minder dan 17,5. De DSM-IV daarentegen vereist een gewicht van 85% onder het verwachte lichaamsgewicht.

• De ICD-10 vereist bij anorexia nervosa actieve inspanningen om gewichtsverlies te veroorzaken, zoals overgeven, overmatig bewegen, of het gebruik van dieetpillen. Deze worden niet beschreven in de DSM-IV.

• De DSM-IV vereist dat er tijdens de periodes van overmatige eten bij boulimia nervosa een subjectief gevoel van controleverlies moet bestaat met betrekking tot eten. Dit wordt niet beschreven in de richtlijnen van de ICD-10.

• De DSM-IV richt zich op de ongepaste invloed van gewicht en lichaamsvorm op de zelfevaluatie, zonder daarbij te refereren naar bepaalde vorm- of gewichtsdoelen. De ICD-10 daarentegen richt zich op een intense angst om aan te komen en een onrealistisch en ongezond gewichtsdoel.

Het probleem met de categorie EDNOS in de DSM-IV is dat het een heterogene categorie is die wordt gedefinieerd door wat het niet is, namelijk een eetstoornis die geen anorexia nervosa of boulimia nervosa is. Deze definitie ontbreekt een klinische omschrijving en geeft geen informatie over een mogelijke behandeling. Deze tekortkomingen wijzen op de noodzaak voor het herdefiniëren van eetstoornissen. Men kan de definities verbeteren door zowel de huidige diagnoses inclusiever te maken, door bijvoorbeeld diagnostische criteria los te laten of minder strikt te maken. Men kan dit doen door met formele testen te kijken welke symptomen bijdragen aan de validiteit van de diagnose. Aan de andere kant kunnen de definities worden verbeterd door het introduceren van nieuwe diagnostische categorieën.

Statistische gegevens

Ook aan de hand van statistische gegevens kunnen eetstoornissen worden geïdentificeerd en gedefinieerd. De studies ondersteunen een klinisch onderscheid tussen verschillende eetstoornissen. Het onderscheid tussen eetstoornissen en normaliteit wordt ondersteund door zowel clusteronderzoeken, latenteklassemodellen, en taxometrische analyses. Aan de hand van latenteklassemodellen wordt een groep met anorexia nervosa geïdentificeerd die wordt gekenmerkt door bezorgdheid over een laag lichaamsgewicht. Aan de hand van meta-analyse is gebleken dat anorexia nervosa zonder gewichtsfobie niet hetzelfde is als anorexia nervosa zoals gedefinieerd door de DSM-IV. Er bestaat veel bewijs voor het bestaan van boulimia nervosa als brede categorie. Tot slot is er wel bewijs gevonden voor het bestaan van Binge Eating Disorder, maar niet voor het bestaan van Purging Disorder.

Behandeling van eetstoornissen

Uit behandelingsstudies blijkt dat het belangrijk is onderscheid te maken tussen de verschillende eetstoornissen, met name tussen anorexia nervosa, boulimia nervosa, en Binge Eating Disorder. Eetstoornissen die worden gekenmerkt door het innemen van grote hoeveelheden eten kunnen goed worden behandeld met SSRIs. De SSRIs zijn echter weinig effectief in de behandeling van anorexia nervosa. Bij anorexia nervosa lijkt nog altijd familiegebaseerde therapie de beste behandeling te zijn.

Remissie en terugval

Met betrekking tot remissie en terugval ontbreekt het aan duidelijke gegevens. Dit komt zowel door een gebrek aan gestandaardiseerde definities, als door het gebruik van verschillende onderzoeksgroepen. Uit de data blijkt dat anorexia nervosa de minst positieve prognose heeft, zowel op de korte termijn (tot een jaar), als op de lange termijn (meer dan vijf jaar), wanneer het wordt vergeleken met boulimia nervosa, binge eating disorder, en EDNOS.

Longitudinale stabiliteit en cross-over

Sommigen stellen dat de classificatie van eetstoornissen eigenlijk onderscheid maakt tussen de verschillende fasen van een eetstoornis, en niet tussen verschillende typen eetstoornissen. Ook worden eetstoornisdiagnoses bekritiseerd voor een gebrek aan longitudinale stabiliteit. Er is echter niet goed gekeken naar de relatieve waarschijnlijkheid van stabiliteit versus cross-over. Wanneer men daar beter naar kijkt, vindt men bewijs voor het onderscheid tussen anorexia nervosa en binge eating disorder. Er is meer migratie van zowel anorexia nervosa en binge eating disorder naar een diagnose van boulimia nervosa. Echter, met uitzondering van binge eating disorder, demonstreren eetstoornisdiagnoses een grotere waarschijnlijkheid voor stabiliteit dan voor cross-over.

Etiologische validiteit

Men heeft nog altijd geen oorzaken voor eetstoornissen kunnen identificeren. Daarom wordt hier gefocust op factoren die de kwetsbaarheid om een eetstoornis te ontwikkelen verhogen of eetstoornissen in stand houden. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen biologische factoren, psychologische factoren, en sociaal-culturele factoren.

• Biologische factoren. Uit genetisch onderzoek blijkt dat er genetische overlap bestaat met betrekking tot anorexia nervosa, boulimia nervosa, en EDNOS. Ook neuroimaging onderzoeken en periferische fysiologische onderzoeken ondersteunen het bestaan van biologische erfelijkheid van kwetsbaarheid met betrekking tot het ontwikkelen van een eetstoornis.

• Psychologische factoren. Uit onderzoek blijkt dat negatieve emotionaliteit, perfectionisme, en psychische beperkingen risicofactoren zijn voor anorexia nervosa. Het hebben van negatieve emotionaliteit, perfectionisme, en impulsiviteit zijn risicofactoren voor zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa.

• Sociale en culturele factoren. Omdat kinderen vaak te jong zijn om te kunnen voldoen aan de criteria van eetstoornissen, is het moeilijk om een verband te vinden tussen familieomgeving en eetstoornissen. En naarmate kinderen opgroeien wordt de invloed van de familie minder, en de invloed van hun vrienden groter. Over vriendschappen stellen de resultaten dat de persoonlijkheidskenmerken de vriendenselectie beïnvloed. Deze vrienden blijken vervolgens een effect te hebben op boulimische symptomen. Met betrekking tot de cultuur blijkt dat boulimia nervosa beperkt is tot moderne, geïndustrialiseerde landen. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat in deze samenlevingen er makkelijker toegang is tot grote hoeveelheden eten, en meer privacy. De variëteit reflecteert dus in bepaalde mate de fysieke beperkingen op de expressie van de stoornis.

Aanbevelingen

De auteurs maken een aantal aanbevelingen voor een herziening van de DSM-IV. Ten eerste moet criterium D, welke amenorroe vereist, worden geëlimineerd (daar het de slechtste voorspeller van eetstoornissen is). Ten tweede moet criterium A, welke kijkt naar de definitie van ondergewicht, worden aangepast. Op dit moment definieert de DSM-IV ondergewicht als “binge eating en ongepast compensatiegedrag ten minste twee keer per week moet zijn in de laatste drie maanden. Dit zou moeten worden verandert naar eens per week, om zo de diagnose te kunnen uitbreiden en minder afhankelijk te zijn van de diagnose EDNOS. Ten vierde raadt men aan om binge eating disorder als zelfstandige stoornis te erkennen. Wetenschappelijk onderzoek bevestigd het bestaan van deze stoornis. Tevens is gebleken dat het erkennen van binge eating disorder als zelfstandige stoornis de grootste vermindering van de diagnose EDNOS bewerkstelligt. De laatste aanbeveling is het implementeren van een lijst van voorbeelden van EDNOS. Hierin worden verschillende syndromen benoemt met een korte beschrijving, maar zonder criteria. Hierdoor kan men deze relatief onbekende stoornissen toch onderzoeken, zonder zich daarbij te beperken aan de hand van criteria.