Introductie

In deze studie kijkt men naar de geschiedenis van de nosologie in de psychiatrie. Er wordt met name gekeken naar het ontstaan van de concepten van manisch-depressiviteit en schizofrenie als twee aparte concepten. Er wordt gekeken hoe deze diagnostische termen zich sinds hun ontdekking hebben ontwikkeld. De terminologie heeft veel controversiteit veroorzaakt. Volgens de auteur kunnen aan de hand van puur fenomenologische symptoom omschrijvingen geen goede diagnoses worden gemaakt. Het leidt er namelijk toe dat wetenschappers gebruik gaan maken van een soort continuüm, en niet van duidelijk te onderscheiden stoornissen. Men moet meer kennis verwerven over de biologische oorzaken van de stoornissen. Daar komt nog bij dat de twee stoornissen veel met elkaar overeenkomen.

Er wordt eerst gekeken naar de context waarin de twee stoornissen zich in de wetenschappelijke wereld hebben ontwikkeld. Ziektes worden meestal geclassificeerd op basis van etiologie: de oorzaak van de ziekte. Maar bij mentale ziektes is de oorzaak vaak heel moeilijk te vinden. Wetenschappers zijn de stoornissen daarom gaan classificeren op basis van hun symptomen. Het probleem daarmee is dat verschillende stoornissen dezelfde symptomen kunnen vertonen, maar verschillende onderliggende oorzaken kunnen hebben. Toch worden ondanks het gebrek aan kennis door artsen conclusies getrokken, en dus biologische kennis zonder wetenschappelijke basis verondersteld.

‘Disease reasoning’

In 1998 introduceerden McHugh en Slavney de term ‘disease reasoning’. Dit is een categorische methode voor het differentiëren tussen ziektes en het ontdekken van de aard ervan. Onderzoekers moeten beginnen met het gebruik van duidelijke, betrouwbare, en operationele definities van stereotypische symptoomclusters en ziekteverloop. Vervolgens moeten de clusters worden ontleed op basis van hun onderliggende biologische abnormaliteiten. Daarna moet onderzoek worden verricht naar de etiologie. Tot slot kunnen dan de grenzen van een bepaalde ziekte worden bepaald. Dit proces is erg belangrijk, omdat dit het mogelijk maakt om er niet alleen zeker van te zijn dat de juiste stoornis is gediagnosticeerd, maar om daarmee ook de juiste behandeling te kunnen inzetten en preventie te kunnen verbeteren.

Emil Kraepelin (1856 – 1926)

Voor Kraepelins werk waren de classificaties zeer rommelig. Er waren twee typen benaderingen. Men dacht dat psychische stoornissen verschillende varianten waren van een enkele psychische stoornis, of dat het subdivisies waren van verschillende stemmingsstoornissen. In 1863 verdeelde Kahlbaum psychische stoornissen in twee groepen, waarvan een van de stoornissen een slecht verloop had en uiteindelijk leidde tot dementia. Kraepelin bouwde voort op dit idee. Hij verdeelde psychoses in twee groepen, te weten dementia praecox en manisch-depressiviteit. Deze classificatie was gebaseerd op de symptoompatronen (in plaats van op individuele symptomen), het verloop van de ziekte, en de uitkomst. Hij stelde dat manisch-depressiviteit gekenmerkt werd door herhaalde periodes van herstel, terwijl dementia praecox werd gekenmerkt door een slecht ziekteverloop dat uiteindelijke leidde tot chronische dementia. Hij deed veel onderzoek en herzag zijn indeling vaak. Hij deelde stoornissen in in ‘organische psychose’ waarbij de oorzaak bekent was, en ‘endogene psychose’ waarbij de oorzaak onbekend was (zoals schizofrenie en manisch-depressiviteit). Hij dacht dat deze stoornissen wel een oorzaak hadden, maar dat deze simpelweg nog niet bekend waren.

Herziening van manisch-depressiviteit

Veel van de termen die door wetenschappers toen werden gebruikt waren zeer onnauwkeurig en zijn zeer vaak herziend. In 1911 bouwde Eugen Bleuler voort op het werk van Kraepelin en introduceerde de term schizofrenie. Net als Kraepelin geloofde hij niet in een enkele oorzaak voor schizofrenie. Hij zocht naar primaire abnormaliteiten die alle patiënten met elkaar gemeen hadden. Zo werden bepaalde symptomen van schizofrenie geïdentificeerd die zowel specifiek als ziektekenmerkend waren. Affectieve symptomen werden als non-specifiek beschouwd. Dit betekende dat manisch-depressiviteit alleen kon worden gediagnosticeerd wanneer schizofrenie uitgesloten was. Cognitieve problemen deden er niet zo veel toe, omdat deze ook het gevolg konden zijn van hallucinaties. Zelfs in de DSM-IV werden cognitieve problemen niet als symptoom herkend. Ook de term psychose is nog altijd vaag. Men heeft wel geprobeerd de term psychose en psychotische symptomen te verhelderen, maar dit heeft nergens toe geleid.

Problemen met Kraepelins indeling

Een groot probleem met Kraepelins indeling is dat maar weinig patiënten volledig aan de omschrijving voldoen. Daar komt nog bij dat er een grote variabiliteit bestaat in de symptomen en uitkomsten. Tot slot zijn de grenzen tussen de twee stoornissen erg vaag. In de twintigste eeuw waren de gebruikte diagnostische systemen verdeeld over Kraepelin en Bleuler. Engeland gebruikte het systeem van Schneider aan het einde van de jaren zestig. De Verenigde Staten gebruiken zulke losse criteria voor het vaststellen van schizofrenie dat zij bijna twee keer zoveel diagnoses voor schizofrenie hebben vergeleken met Engeland.

Een nieuwe focus op externe validiteit

Vanaf de jaren zeventig, na de publicatie van een studie, wilde men een aantal dingen veranderen. Men wilde in de psychiatrie betere klinische omschrijvingen om construct validiteit te verhogen. Ook moesten er laboratoriumstudies worden gedaan om onderliggende biologische abnormaliteiten te ontdekken. Er moesten longitudinale studies worden gedaan om stabiliteit te onderzoeken. En de families van de patiënten moesten ook worden onderzocht. Het gevolg hiervan was dat de DSM-III beter onderscheid maakte tussen schizofrenie en bipolariteit. Ook al was het doel daarvan om de diagnostische helderheid te vergroten, het sloot niet goed aan bij de klinische werkelijkheid. Ook al ontstond er een gedeelde terminologie die het makkelijker maakte voor artsen om met elkaar en met de families te praten, zij gebruikten deze terminologie alsof deze direct en precies stoornissen reflecteerden, terwijl de onderliggende biologie nog onbekend was. Ook bleven veel patiënten zonder diagnose. Uiteindelijk ontstond er een soort ‘menu ‘ waarmee artsen verschillende symptomen konden kiezen en zo een diagnose konden maken. Vanaf de jaren zeventig werd het steeds duidelijker dat de traditionele diagnoses van de subtypes van schizofrenie (zoals paranoïde schizofrenie) niet stabiel waren door de tijd heen. Op basis daarvan werden in de DSM-V veranderingen aangebracht: men verwijderde de klassieke subtypen van schizofrenie, verminderde de afhankelijkheid van Schneiders symptomen, en maakte beter onderscheid tussen schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, en psychotische stemmingsstoornissen.

Het continuüm concept

Tussen de jaren zestig en zeventig ontstond het idee dat het misschien geen afzonderlijke stoornissen betreft, maar dat er sprake is van een continuüm. De term ‘continuüm van psychose’ kan op twee manieren worden gebruikt. Ten eerste kan men verwijzen naar het ontbreken van duidelijke grenzen tussen de stoornissen. Ten tweede kan psychose zeer uitgebreid zijn en ook verwijzen naar mensen met minder zware psychotische problemen. Diverse wetenschappers ondersteunden dit idee, omdat de grenzen tussen de stoornissen nog altijd niet gevonden zijn en het erop lijkt dat de stoornissen in elkaar overlopen. Er is ook ander interessant wetenschappelijk bewijs gevonden. Zo bleek er uit een onderzoek significante overlap te bestaan tussen schizofrenie en bipolariteit. De resultaten bevestigden het bestaan van een continuüm waarin schizoaffectiviteit een categorie tussen de twee extremen is. In de samenleving komen schizotypische persoonlijkheidsstoornis relatief vaak voor vergeleken met schizofrenie en bipolariteit. Ook daardoor is men gaan denken dat de schizotypische persoonlijkheidsstoornis misschien een dimensie is van schizofrenie en geen afzonderlijke categorie.

Biologische classificaties

Gezien al de bovenstaande informatie kan men zich afvragen waarom die ouderwetse categorisering nog vaak wordt gebruikt. Maar ook al is de indeling niet compleet en volledig nauwkeurig, er zijn toch voordelen in het gebruik ervan. Zo zorgt de categorisering voor herhaalbaarheid van onderzoek, rationele klinische besluitvorming, mogelijkheid van toewijzing van behandeling, uitvoering van klinische onderzoeken, verbeterde diagnostische betrouwbaarheid, en vergelijkbaarheid. Het grote nadeel van het hanteren van deze categorisering is echter dat andere categorisaties veel bruikbaarder zouden kunnen zijn, en nu niet worden getest. De laatste decennia is er wel meer aandacht besteed om met de biologie psychische stoornissen te verklaren. Men hoopt dat uiteindelijk de symptomatische categorisering kan worden losgelaten en kan worden vervangen door een etiologische indeling. Voordat daarmee kan worden begonnen moeten een aantal vragen worden beantwoord, zoals: Welke metingen zullen het meest informatief zijn? En welke strategie zal de meest belangrijke vragen beantwoorden? En binnen welk conceptueel framework zullen de biologische bevindingen het beste passen? En welke conceptuele valkuilen moeten worden vermeden? Deze vragen zullen nu worden bekeken.

Het gebruik van endofenotypen

Endofenotypen zijn biologische of neuropsychologische markers die in de bevolking met de ziekte verband houden, zelf erfelijk zijn, ook aantoonbaar zijn wanneer de ziekte niet manifest is, binnen families segregeren met de ziekte, en vaker voorkomen bij verwanten van patiënten dan in de algemene bevolking. Endofenotypen staan dichterbij het genotype en zijn beter gedefinieerd en kwantificeerbaar dan het fenotype. Uit onderzoek is gebleken dat, met betrekking tot endofenotypisch onderzoek, er een aantal verschillen gevonden zijn, maar dat er voornamelijk veel overeenkomsten zijn tussen schizofrenie en bipolariteit. Ook wanneer gekeken wordt naar gegevens uit de genetica en de psychofarmacologie, steunen de gegevens het bestaan van een continuüm.

Overige biologische resultaten

• Zowel schizofrenie als bipolariteit zijn zeer erfelijkheid.

• Risicogenen verklaren ongeveer een derde van de totale variatie bij schizofrenie en er bestaat consistente overlap in genetische vatbaarheid tussen de twee stoornissen.

• Er is weinig bewijs voor unieke effecten met betrekking tot behandeling bij psychische stoornissen. Over het algemeen worden psychotisch symptomen behandeld met antipsychotische medicatie, terwijl stemmingssymptomen worden behandeld met lithium.

De toekomst

De toekomst moet erop gericht zijn op het bereiken van een nosologie die empirisch is gebaseerd op biologische markers en niet alleen op fenomenologische diagnoses. Men moet proberen om de markers van stoornissen en hun endofenotypen te identificeren. Hiermee kan een bottom-up benadering van de stoornissen worden geconstrueerd, in plaats van een top-down benadering. Met name onderzoek naar endofenotypen lijkt veelbelovend, omdat ze dicht verwant zijn aan de onderliggende risicogenen en kunnen wijzen op de etiologie.

Of toch twee stoornissen?

Ondanks het wetenschappelijke bewijs dat het bestaan van een psychose continuüm lijkt te bevestigen, is er ook wetenschappelijk bewijs gevonden dat juist het bestaan van de afzonderlijke stoornissen lijkt te bevestigen. Zo blijkt dat schizofrenie, meer dan bipolariteit, is geassocieerd met grootschalige structurele genomische varianten, die ook gevonden worden bij neurologische aandoeningen. Ook blijken er meer cognitieve tekorten te zijn bij schizofrenie, en deze zijn ook zichtbaarder bij schizofrenie, vergeleken met bipolariteit, zowel voor de stoornis als na de stoornis. Ook is uit een longitudinale studie gebleken dat er progressieve structurele hersenveranderingen plaatsvinden bij schizofrenie, die niet gevonden zijn bij bipolariteit.

Conclusie

Psychoses worden vooral gediagnosticeerd op basis van klinische fenomenologie. Er is hier gekeken naar het ontstaan van deze diagnoses. Sommige ideeën die in de negentiende eeuw revolutionair waren, moeten nu worden herziend op basis van nieuwe biologische ontdekkingen. Zo lijkt er bewijs te zijn voor het pre-Kraepelinse unitaire psychose concepten het idee dat schizofrenie een groep van stoornissen is. Kraepelin was er altijd van overtuigd dat schizofrenie en bipolariteit verschillende ontdekbare oorzaken hadden. Maar deze zijn nog altijd niet gevonden en de stoornissen worden nog altijd voornamelijk geïdentificeerd op basis van hun symptomen en ziekteverloop. Door de jaren heen zijn de definities van schizofrenie en bipolariteit (en termen zoals psychose) vaak veranderd. De problemen hebben met name betrekking op het niet kunnen onderscheiden van de twee stoornissen op basis van hun klinische symptomen en ziekteverloop. Ook al bestaan er zeer ‘typische’ gevallen van schizofrenie en bipolariteit,er zijn meer individuen wiens fenomenologie overlap vertoont. Zo is er overlap met betrekking tot risicofactoren, epidemiologie, behandeling, en vrijwel alle belangrijke endofenotypen. Deze klinische heterogeniteit lijkt etiologische heterogeniteit te weerspiegelen. Een van de weinige verschillen is dat er bij schizofrenie een sterker verband is met neurologische afwijkingen. Het toepassen van een continuüm model lijkt sommige van deze problemen op te lossen, maar is nog altijd niet volledig gelijk aan de klinische realiteit. De algemene conclusie is dat de fenomenologische diagnoses de biologische diversiteit, die nodig is voor het verbeteren van behandeling en preventie, niet goed weerspiegelen. Een mogelijkheid is dat er meer aandacht moet worden besteed aan het onderscheid tussen psychotische en niet-psychotische bipolariteit. Ook endofenotypen lijken een veelbelovende en informatieve maatstaf te zijn. Men hoopt dat op basis van de endofenotypen bepaalde genen kunnen worden geïdentificeerd die wijzen op de onderliggende biologie van schizofrenie en bipolariteit en zo tot een betere classificatie kunnen leiden. Onderzoek zou ook schizoaffectieve stoornis er bij moeten betrekken, ook om zo genoeg statisch relevante data te kunnen creëren. Tot slot zou al het wetenschappelijke onderzoek publiekelijk moeten worden gemaakt.