Artikelsamenvatting bij Anxiety disorders: why they persist and how to treat them. Behaviour Research and Therapy van Clark - 1999

Welke processen spelen mogelijk een rol bij de instandhouding van een angststoornis?

Angststoornissen worden gekenmerkt door vervormde overtuigingen over de gevaren van bepaalde situaties en/of interne stimuli. Patiënten met een angststoornis overschatten de gevaren van deze stimuli vaak. Waarom bestaan deze vervormde overtuigingen? Met andere woorden: als de wereld niet zo gevaarlijk is als de patiënt denkt, hoe kan het dan dat de patiënt dit niet inziet en zijn overtuigingen aanpast? In dit artikel worden zes processen besproken die aan deze angst-gerelateerde overtuigingen ten grondslag kunnen liggen en wordt de empirische status van ieder van deze processen beoordeeld. Het gaat om de volgende zes processen:

1. Veiligheid zoekend gedrag
2. Selectieve aandacht (attentional deployment)
3. Spontane beelden
4. Emotioneel redeneren
5. Geheugenprocessen
6. De aard van de waargenomen dreiging

Veiligheid zoekend gedrag

Veiligheid zoekend gedrag verwijst naar een bepaald gedrag dat wordt uitgevoerd om te voorkomen (of te minimaliseren) dat een bepaalde catastrofe plaatsvindt. Dergelijk gedrag verklaart vaak waarom het niet voorkomen van een gevreesde gebeurtenis de negatieve overtuigingen van patiënten niet verandert. Bijvoorbeeld: een hartpatiënt blijft denken dat hij kan sterven tijdens een paniekaanval, omdat elke keer als hij een paniekaanval krijgt, hij gaat zitten, rust neemt, en zijn ademhaling vertraagt (veiligheid zoekend gedrag). De patiënt gelooft, ten onrechte, dat het uitvoeren van dit gedrag de enige reden is dat hij niet doodgaat. Dit veiligzoekend gedrag houdt dus de vervormde/negatieve overtuigingen in stand. Dit is bevestigd in meerdere studies. Zoals verwacht leidt de conditie waarbij het veiligheid zoekend gedrag wordt weggenomen tot een significante afname van de negatieve overtuigingen en van de angstproblematiek.

Selectieve aandacht 

Selectieve aandacht voor aanwijzingen voor bepaalde bedreigingen speelt mogelijk ook een rol bij de instandhouding van angststoornissen. Uit recent onderzoek blijkt dat niet alleen aandacht richting bedreigingen, maar ook aandacht weg van bedreigingen een rol speelt bij angststoornissen. Aandacht richting bedreigingen komt vooral voor bij de paniekstoornis en hypochondrie. Aandacht weg van bedreigingen komt vooral bij de sociale angststoornis. Mensen met sociale angsten hebben de neiging om weg te kijken, dus niet naar anderen te kijken, in gevreesde sociale situaties. Er is hier dus sprake van selectieve aandacht weg van bepaalde "bedreigingen" of stimuli. 

Spontane beelden

Een ander proces dat een rol kan spelen bij angststoornissen wordt gevormd door spontane, mentale beelden. Het beeld waarin iemand zijn angst "ziet" speelt een belangrijke rol bij het vergroten van de perceptie van bedreiging. Veel patiënten met een paniekstoornis hebben bijvoorbeeld mentale beelden van fysieke of mentale catastrofes, zoals een hartaanval of het verliezen van controle. Een studie van Hackmann en collega's (1998) vond dat 77% van de patiënten met een sociale fobie dergelijke spontane beelden "zag" tegenover 10% in de (niet-patiënt) controlegroep. 

Emotioneel redeneren

Individuen met een hoge en lage mate van sociale angst werden gevraagd een toespraak te houden over een onbekend onderwerp. Deze taak maakte beide groepen angstig. Na het geven van de speech beoordeelden de deelnemers de mate waarin ze tijdens de toespraak lichamelijke gewaarwordingen hadden opgemerkt en hoe angstig ze dachten dat ze waren. Een onafhankelijke waarnemer beoordeelde ook hoe angstig ze er eigenlijk uitzagen. Binnen de hoge sociale angst groep was waargenomen lichamelijke sensaties significant gecorreleerd met zelfbeoordelingen, maar niet met de beoordeling van de onafhankelijke waarnemer. Bovendien, hoe meer lichamelijke gewaarwordingen de hoog sociaal angstige individuen opgemerkt hadden, hoe meer ze zichzelf overschaten (zelf-beoordelingen minus waarnemers beoordelingen) over hoe angstig ze eruit zagen en hoe meer globaal positief gedrag onderschatten (zelfverzekerd, zelfverzekerd enz.). Geen van deze correlaties was significant in de lage sociale angst groep. Dit algemene patroon van resultaten suggereert dat
sociale angst gedeeltelijk wordt gehandhaafd door de manier waarop patiënten ervaren lichaamssensaties gebruiken om onjuiste gevolgtrekkingen te maken over hoe angstig ze lijken en hoe slecht ze overkomen. Dit is
een specifiek exemplaar van een proces dat ook wel emotioneel redeneren wordt genoemd. 

Geheugenprocessen

Ten minste twee typen van geheugenprocessen kunnen bijdragen aan het onderhouden van angststoornissen. De eerste is de neiging die angstige individuen hebben om selectief informatie te vergaren die hun ergste angsten bevestigd. Een studie vond bijvoorbeeld dat mensen met een sociale angststoornis de neiging hebben om na het geven van een speech meer negatieve woorden te onthouden dan positieve woorden. Er is dus sprake van geheugen bias (in het Engels: memory bias).

Het tweede geheugenproces is een dissociatie tussen expliciet en impliciet geheugen, ofwel tussen recall en priming. Dit komt vooral voor bij patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). 

De aard van de waargenomen dreiging

Het zesde en laatste proces heeft te maken met de manier waarop iemand de symptomen ervaart. Logischerwijs richt een groot deel van de behandeling zich op de traumatische gebeurtenis zelf. Desalniettemin is de interpretatie die de patiënt aan die gebeurtenissen geeft in de eerste dagen en weken na die gebeurtenis ook erg belangrijk. Wanneer de patiënt de symptomen negatief interpreteert als indicatie van gek worden, controle verliezen, of een narcotisch persoon worden, dan kan dit leiden tot suppressie en andere disfunctionele strategieën. Studies hebben aangetoond dat er een positieve correlatie is tussen de initiële interpretatie die patiënten geven aan hun PTSS symptomen en de daaropvolgende ernst en hardnekkigheid van de PTSS. Hieruit volgt dat het belangrijk is om in de therapie te focussen op de interpretaties die de patiënt heeft betreffende de gebeurtenis. 

Wat zijn de kenmerken van de Oxford benadering?

Dit deel gaat over een cognitieve behandelmethode voor angststoornissen, die is ontwikkeld door de onderzoeksgroep van de auteurs: de Oxford benadering (in het Engels: Oxford approach).

De behandeling begint met het opstellen van een idiosyncratisch model. De behandelaar probeert de patiënt in te laten zien hoe specifieke triggers voor diens angst leiden tot negatieve, automatische gedachten, die vervolgens weer gerelateerd zijn aan de gevreesde uitkomsten en hoe die in stand worden gehouden door één of meerdere van de hiervoor beschreven processen. Dit model wordt uitgetekend op een bord, zodat de patiënt en behandelaar er samen naar kunnen kijken en erover kunnen discussiëren. 

In de tweede stap worden de negatieve overtuigingen onderzocht, gelinkt aan één van de hiervoor beschreven processen, en gewijzigd. Deze drie stappen vinden geïntegreerd plaats in de sessies. 

Is de Oxford benadering een effectieve behandelmethode voor angststoornissen?

De auteurs bespreken het bewijs voor de effectiviteit van de Oxford cognitieve therapie voor de verschillende angststoornissen. Deze cognitieve therapie bestaat uit een complexe mix van (psycho-)educatie, verbale discussie technieken, beeld modificatie, aandachtsmanipulaties, blootstelling (exposure) aan gevreesde stimuli, manipulatie van veiligheid zoekend gedrag en tal van andere gedragsexperimentel. Er ligt een sterke nadruk op experimenteel werk binnen de sessie en op werken met een hoge mate van affect. 

Effectiviteit van de Oxford benadering voor de paniekstoornis

De Oxford benadering is oorspronkelijk ontwikkeld voor de paniekstoornis. Hier bestaat de behandeling uit twaalf tot vijftien wekelijkse sessies. De resultaten zijn positief: gemiddeld genomen is 84% van de patiënten na de behandeling vrij van de paniek symptomen. Er is weinig uitval van patiënten (3%) en ook de langetermijneffecten (één en twee jaar na de behandeling) zijn goed.

Effectiviteit van de Oxford benadering voor hypochondria

Hypochondria is lastig te behandelen. Tot op heden was er geen empirisch gevalideerde behandeling beschikbaar. In een eerste studie hebben Warwick en collega's (1996) aangetoond dat de Oxford benadering beter is dan geen behandeling.

Effectiviteit van de Oxford benadering voor sociale fobie en PTSS

Een behandel programma volgens de Oxford benadering is pas recent (op moment van schrijven van dit artikel) ontwikkeld voor de sociale fobie en PTSS. Uitgebreide onderzoeksresultaten zijn nog niet beschikbaar, maar de eerste resultaten zijn veelbelovend.

Concluderend stellen de auteurs dat het nog (steeds) niet volledig duidelijk is waarom sommige individuen negatieve overtuigingen wel corrigeren en anderen niet, maar dat de zes processen die hier zijn besproken naar alle waarschijnlijk wel bijdragen aan de instandhouding van deze negatieve overtuigingen. Cognitieve therapieën die zich specifiek richten op deze factoren blijken effectief te zijn bij het behandelen van de paniekstoornis en hypochondria. De eerste resultaten lijken ook positieve effecten te indiceren voor behandeling van de sociale fobie en PTSS.