Bipolar Disorder - Grande et al. 

Introductie

Een bipolaire stoornis is een terugkerende, chronische stoornis die gekenmerkt wordt door schommelingen in stemming en energie. Het leidt tot cognitieve en functionele gebreken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen bipolaire stoornis type I en type II. Bij type I moet er tenminste één manische episode zijn geweest. Bij type II moeten er minstens één hypomane en één depressieve episode zijn geweest. Bipolair type II komt vaker voor bij vrouwen, voor type I is de verdeling gelijk onder mannen en vrouwen. Het wordt vaak gediagnosticeerd bij jong-volwassenen. Dit is de economisch actieve populatie, waardoor de maatschappelijke kosten van de stoornis hoog zijn. Het is vaak chronisch en terugkerend. 

Classificatie

Bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door episodes van manie, hypomanie, en depressie. Bipolaire stoornis type II wordt vaak gekenmerkt door comorbiditeit en suïcidaal gedrag.  

Manie en hypomanie

Manische of hypomanische episodes worden gekenmerkt door verbeterde stemming, en toegenomen motorische activiteit. Bij een manische episode is er duidelijk effect op het functioneren, dit hoeft bij een hypomanische episode niet het geval te zijn. Soms is het beroepsmatig functioneren zelfs verbeterd tijdens een hypomane episode. Psychotische symptomen kunnen voorkomen tijdens een manische episode. Een hypomanische episode moet 4 dagen achtereen duren, een manische episode moet 1 week duren. Specificatoren geven klinische kenmerken aan van de episodes en het verloop van de stoornis. 'Rapid-cycling' geeft bijvoorbeeld aan dat er ten minste vier episodes van manie, hypomanie of depressie zijn geweest binnen 12 maanden. 'Met gemengde kenmerken' geeft aan dat er tijdens de manie, hypomanie of depressie ook drie kenmerken van het tegenovergestelde spectrum aanwezig zijn. Als er sprake is van een van deze specificatoren, is de prognose van de stoornis slechter. 

Depressie

De DSM-5 criteria voor een depressieve episode zijn hetzelfde bij unipolaire en bipolaire stoornissen. Toch is er wel een verschil. Een bipolaire depressie begint op jongere leeftijd, heeft frequentere episodes van kortere duur, heeft een abrupt begin en eind, is vaak comorbide met middelenmisbruik, en brengt meer post-partum risico. Ook atypische symptomen komen hierbij vaker voor. Somatische klachten komen vaker voor bij unipolaire depressie. 

Suïcide

De kans op suïcide is bij bipolaire stoornis 20x zo groot als in de normale populatie. Viarabelen die geassocieerd zijn met zelfmoordpogingen zijn het zijn van vrouw, begin van stoornis op jonge leeftijd, depressieve polariteit van de eerste en meest recente episodes, comorbide angst- en middelenmisbruikstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis en een familiegeschiedenis met suïcide. Mannen slagen echter vaker in hun poging. 

Diagnose

De tijd tussen het begin van de stoornis en diagnose is gemiddeld 5-10 jaar. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn schizofrenie, angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen en ADHD en ODD bij kinderen. 

Pathologie

Bipolaire stoornis is één van de meest erfelijke psychiatrische stoornissen. Een multifactoriaal model waarin zowel genen als omgeving een rol spelen past het best bij de stoornis. Veel risico-allelen overlappen met die van schizofrenie. 

Prognose

Bipolaire stoornis is vaak chronisch en keert vaak terug. Patiënten met een hoofdzakelijk depressieve polariteit plegen vaak zelfmoord, en worden vaak gediagnosticeerd met bipolair type II die seizoensgebonden is. Bij een hoofdzakelijk manische polariteit is er vaker sprake van drugsmisbruik en van bipolair type I. Bipolaire stoornis is geassocieerd met neurocognitieve gebreken, met name op het gebied van executieve functies en verbaal geheugen. Dit is een verklaring voor de functionele gebreken. Bipolaire stoornis is ook vaak comorbide met cardiovasculaire ziektes, diabetes en obesitas.

Behandeling

Diverse factoren beïnvloeden de keuze voor behandeling, waaronder medische en psychiatrische comorbiditeit, behandelingen in het verleden, en de bereidwilligheid van de patiënt om behandeld te worden. Clinici moeten hier rekening mee houden om de behandeling zo effectief en efficiënt mogelijk te maken. Stemmingsstabilisatoren en antipsychotica worden het meest voorgeschreven tijdens een acute bipolaire manie of depressie. Het bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva bij het behandelen van depressie is onduidelijk. Elektroconvulsieve therapie is effectief bij patiënten met psychotische of katatonische kenmerken. Over het algemeen zijn antipsychotica effectiever dan stemmingsstabilisatoren, met name risperidon en olanzapine, omdat ze sneller werken. Een combinatiebehandeling van een atypisch antipsychoticum met een stemmingsstabilisator is het meest effectief. Tijdens een depressieve episode bij bipolair type I mogen antidepressiva alleen worden voorgeschreven in combinatie met een stemmingsstabilisator. SSRI's en buproprion kunnen wel worden voorgeschreven bij type II. 
Voor de langetermijn behandeling wordt vooral lithium gebruikt om zowel manische als depressieve episodes te voorkomen, al dan niet in combinatie met een antipsychoticum of antidepressivum. Psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en sociale ritme therapie zijn ook effectief. 

Speciale populaties

Zwangerschap

Advies en begeleiding bij vrouwen met een bipolaire stoornis voor ze zwanger willen worden is belangrijk omdat sommige medicatie schadelijk is voor de ongeboren baby. Vrouwen die zwanger worden stoppen soms abrupt met medicatie, wat kan leiden tot de terugkeer van een episode. De afbouw moet geleidelijk gebeuren. Het risico op een terugval is met name groot in de post-partum periode.

Adolescentie

Vroege identificatie van bipolaire stoornis bij jeugdigen van 13-19 jaar is van cruciaal belang, omdat de stoornis vaak voor het 21e levensjaar ontstaat. Ook moet er aandacht zijn voor de kinderen van patiënten, omdat zij een groter risico hebben op het ontwikkelen van de stoornis. Door cognitieve en emotionele onvolwassenheid van jonge mensen is de verbale uitdrukking van symptomen beperkt, waardoor bepaalde manische symptomen zoals grandiositeit en toegenomen doelgerichte activiteit moeilijker aan het licht komen. Ook overlappen sommige symptomen met ADHD, persoonlijkheidsstoornissen en gedragsstoornissen, waardoor diagnostiek moeilijker is. 

Veiligheid en monitoring

Medische comorbiditeit komt veel voor bij bipolaire stoornis door de effecten van farmacologische behandelingen, genetische kwetsbaarheid en levensstijlfactoren (roken, slecht dieet en gebrek aan beweging). De lichamelijke conditie moet daarom goed worden gemeten bij deze patiënten. Bij het gebruik van lithium of valproaat, moet worden gelet op bloedconcentraties, zodat ze binnen de therapeutische range vallen. 

Toekomstig onderzoek

Translationeel onderzoek is nodig voor een beter pathofysiologisch begrip. Tevens kan dit diagnostische accuraatheid verbeteren, met name bij jonge mensen.