Artikelsamenvatting bij Schizophrenia van Kahn e.a. - 2015

Symptomen van schizofrenie kunnen worden onderverdeeld in positief/negatief/cognitief. Positieve symptomen zijn gedragingen en gedachten die normaal niet aanwezig zijn, zoals wanen en hallucinaties. Het amotivationele syndroom wordt gekenmerkt door negatieve symptomen, waaronder sociale terugtrekking, anhedonia en verminderd initiatief en energie. Het begin van de stoornis wordt de prodromale fase genoemd, voor de manifestatie van de eerste psychotische episode. Dit bestaat uit een afname in cognitief en sociaal functioneren. Dit begint vaak in de adolescentie, 10 jaar voor de eerste psychotische episode. De levensverwachting is 20 jaar korter voor mensen met schizofrenie. Nadat de psychose voorbij is ervaren mensen vaak nog veel problemen, bijvoorbeeld op het gebied van relaties en werk.

Epidemiologie

De prevalentie van schizofrenie is gemiddeld 1%, maar verschilt erg per gebied. De kortere levensverwachting komt in het eerste stadium van de ziekte vaak door suïcide, en in een later stadium door cardiovasculaire ziektes. Mensen met schizofrenie roken over het algemeen veel, hebben vaak een ongezondere levensstijl, en krijgen sneller obesitas door antipsychotica. Dit draagt allemaal bij aan het metabolisch syndroom, diabetes en cardiovasculaire ziektes.

Risicofactoren

Complicaties bij de foetus of tijdens de geboorte zorgen voor een vergroot risico op schizofrenie. Ook infecties of ondervoeding van de moeder vergroten dit risico. Mannen die ouder zijn als ze vader worden hebben een grotere kans op een kind dat schizofrenie ontwikkelt. Het is niet duidelijk of dit door biologische of psychologische factoren komt. Schizofrenie komt iets vaker voor bij mannen dan vrouwen. Het komt ook vaker voor in benadeelde gebieden in steden. Dit heeft waarschijnlijk te maken met lage sociale cohesie. Ook bij migranten komt schizofrenie vaker voor, vooral bij zwarte migranten. Etnische dichtheid speelt hierbij ook een rol. Drugsmisbruik kan het risico op schizofrenie ook vergroten. Tot slot vergroten negatieve ervaringen als kind het risico, waaronder fysieke mishandeling, seksueel misbruik en pesten.

Mechanismen/pathofysiologie

Schizofrenie is waarschijnlijk het resultaat van een interactie tussen genetische en omgevingsfactoren die de vroege hersenontwikkeling en biologische aanpassingsmechanismen beïnvloeden. Bij schizofrenie is er sprake van abnormale informatieverwerking in het brein. De systemen van de neurotransmitters dopamine, glutamaat en gaba zijn veranderd bij schizofrenie. Waarschijnlijk is er een te veel aan dopaminereceptoren in hersengebieden bij schizofrenie. NMDA-receptoren zijn een subtype van glutamaatreceptoren en belangrijk voor leren en geheugen. NMDA antagonisten zoals ketamine veroorzaken psychose-achtige symptomen, cognitieve gebreken en bizar gedrag. Het is nog heel onduidelijk op welke manier genetische veranderingen samenhangen met moleculaire mechanismen. Het is wel opvallend dat veel genen die betrokken zijn bij schizofrenie, worden uitgedrukt tijdens de foetale ontwikkeling. Dit ondersteunt de hypothese dat de bron van schizofrenie ligt in het vroege leven.
Neuroimaging heeft laten zien dat hersenvolumes abnormaal zijn bij schizofrenie. Er is een verminderd volume van grijze en witte stof, en een toegenomen ventriculair volume. In het begin van de ziekte vindt wel toename van volume plaats in de putamen en later het gehele dorsale striatum. Dit kan echter ook een gevolg zijn van de antipsychotica. Ook is er toegenomen activatie in het middenbrein. Wat ook bijdraagt aan wanen is het 'hypermentaliseren' van mensen met schizofrenie. Voor hallucinaties is aangetoond dat auditieve- en spraakgebieden gelinkt zijn aan het horen van stemmen. Wat betreft negatieve symptomen is er minder reactie van het ventrale striatum op beloningen. Ook is de activatie van de amygdala in reactie op emotionele beelden verminderd. Ook interacties tussen de mediale prefrontale cortex en de amygdala zijn verminderd. Tot slot is schizofrenie geassocieerd met vele cognitieve gebreken. Er is vooral sprake van abnormaliteiten in het werkgeheugen, waar de dorsolaterale prefrontale cortex, rostrale anterieure cingulate cortex en inferieure parietale kwab bij betrokken zijn. Deze abnormaliteiten zijn ook aanwezig bij mensen met een verhoogd risico op schizofrenie, dus waarschijnlijk is dit een risicofactor voor het ontwikkelen van de ziekte. Andere executieve functies die beperkt zijn zijn het switchen tussen taken, plannen en flexibiliteit. Het episodisch geheugen en metacognitie is ook beperkt. Alle veranderingen die net zijn besproken, zijn het best te begrijpen als veranderingen in functionele interacties (hersencircuits). Neuroimaging heeft ook uitgewezen dat geboorte en opgroeien in een stad en migratie de activatie en connectiviteit in een perigenuale cingulate-amygdala circuit verandert tijdens sociale stress.

Diagnose, screening en preventie

Er wordt gezocht naar medicatie die veranderingen in de hersenstructuur kunnen voorkomen of veranderen. In combinatie met psychosociale interventie kan dit schizofrenie voorkomen. Psychotische symptomen worden vaak vooraf gegaan door subtiele veranderingen in cognitie, perceptie en gedachtes. 80-90% heeft zo'n prodromale fase, die gemiddeld 52 weken duurt. Er zijn klinische criteria vastgesteld om vast te stellen of iemand zich in zo'n prodroom bevindt. Het wordt aangeraden om dit te screenen tussen 12-35 jaar. Belangrijk is om hierbij te beseffen dat mensen vaak hulp zoeken voor stemmings- of angstproblemen en schoolfalen. Veranderde percepties/cognities houden ze vaak voor zichzelf als ze er niet specifiek naar worden gevraagd. Onderzoek heeft uitgewezen dat elke doelgerichte biologische of psychologische interventie betere uitkomsten heeft dan minder doelgerichte controlestudies.

De diagnose schizofrenie wordt gesteld op basis van de DSM of ICD criteria. Hierbij wordt rekening gehouden met positieve, negatieve en cognitieve symptomen en het effect op het functioneren en de mogelijke bijdrages van andere psychiatrische stoornissen zoals stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Het is gebleken dat er grote overlap is tussen schizofrenie, depressie en bipolaire stoornis, en in mindere mate tussen schizofrenie en ADHD. Hierdoor is de discussie ontstaan of psychiatrische stoornissen beter kunnen worden vastgesteld op basis van symptoomprofielen. Dit zou kunnen leiden tot betere behandelingen.

Management

Antipsychotica worden nog steeds het meest gebruikt in de behandeling van schizofrenie. Er is onderscheid tussen eerste-generatie (typische) antipsychotica en tweede-generatie (atypische) antipsychotica. Ze werken echter allemaal door het verminderen van dopamine. Negatieve bijwerkingen zoals parkinsonisme zijn waarschijnlijk onvermijdelijk doordat dopamine D2 receptoren worden geblokkeerd. Tweede-generatie antipsychotica blokkeren ook serotonine receptoren op laag niveau, waardoor minder de negatieve bijwerkingen zoals parkinsonisme ontstaan. Hierbij komen echter andere bijwerkingen kijken, zoals gewichtstoename, diabetes en verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties. Antipsychotica hebben maar weinig effect op het cognitief functioneren.
Behandeldoelen zijn het verminderen van acute symptomen voor tenminste 6 maanden na behandeling. Ook wordt er gestreefd naar herstel, wat inhoudt dat er sprake is van goede zelfzorg en sociaal functioneren voor tenminste twee jaar. Ook wordt er gedaan aan onderhoudsbehandeling en de preventie van een terugval. Negatieve en cognitieve symptomen verbeteren nauwelijks door de medicatie. Klinische voorspellers van een slechte reactie op medicatie zijn mannelijk geslacht, jonge leeftijd, langere duur van onbehandelde ziekte, slechte premorbide aanpassing, het niet goed gebruiken van antipsychotica en comorbiditeit en langere duur van de eerste episode. In de eerste episode is de effectiviteit van medicatie vaak hoger dan in volgende episodes. Ook is er in de eerste episode een lagere dosis nodig. eerste- en tweede generatie antipsychotica zijn even effectief in het verminderen van totale psychopathologie, maar tweedegeneratie antipsychotica zorgen voor meer verbetering van cognitieve en negatieve symptomen en in het voorkomen van terugval. Bij behandelresistente schizofrenie is het het best om te switchen naar clozapine, omdat dit in hogere doses wellicht effectiever is.

Antipsychotica hebben therapeutische effecten voor positieve symptomen, agitatie, agressie, en suïcidaliteit. Er is echter een grote noodzaak voor betere behandeling van negatieve en cognitieve symptomen.

Electrische convulsieve therapie (ECT) kan effectief zijn in combinatie met clozapine, wanneer patiënten niet voldoende reageren op clozapine. ook rTMS wordt soms gebruikt, maar dit is niet effectief voor negatieve symptomen. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, tandpijn en spiertrekkingen.

Psychosociale behandelingen die effectief zijn in combinatie met antipsychotica zijn sociale vaardigheidstraining, cognitieve gedragstherapie, assertieve gemeenschapsbehandeling en crisisinterventie. Ook beweging kan negatieve symptomen verminderen en de gezondheid verbeteren. Familie-interventies kunnen helpen om terugval te voorkomen.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven van mensen met schizofrenie wordt negatief beïnvloed door negatieve stereotypering, wat leidt tot publieke en interne stigma, slechte fysieke gezondheid en negatieve bijwerkingen van medicatie, persistente lage stemming en behandelresistentie. Het is goed om te focussen op de positieve kwaliteiten in plaats van de gebreken, en het gebruik van sociale relaties om te zorgen voor therapeutische verandering. De levensverwachting is 20 jaar later bij schizofrenie. De beoordeling en behandeling van fysieke problemen is heel belangrijk.

Toekomst

Onderzoek heeft aangetoond dat er wellicht vele vormen van schizofrenie zijn die allemaal gedeelde kenmerken hebben, maar een verschillende genetische of neurobiologische basis. Biologische metingen zijn daarom ook belangrijk in de assessment. Schizofrenie moet gezien worden als neuro-ontwikkelingsstoornis, met vier stadia. Tot nu toe is het meeste onderzoek gericht op de residuele fase (stadium 4), terwijl stadium 3 nu ook steeds meer onderzocht wordt (de progressieve fase). Beter nog is het voorkomen van de ziekte door te richten op fase 2: het prodromale stadium. Ook moet meer gericht worden op cognitieve interventies voor het verminderen van cognitieve symptomen. Stadium 1 is de fase van asymptomatisch risico. Helaas is er nog geen goede genetische indicatie of andere biomarker om dit risico goed te indentificeren. Een holistische benadering van dit complexe syndroom is van belang, waarbij medicatie en psychosociale behandelingen worden gecombineerd.

De vier stadia op een rijtje:

1. Risico: hierbij is er sprake van genetisch en omgevingsrisico, het is asymptomatisch. Het moet gediagnosticeerd worden met een genomische risicoscore. Publieke gezondheidsmetingen zijn nodig voor verbeterde uitkomsten.

2. Prodroom: cognitieve en sociale gebreken, vaak wordt dan hulp gezocht. Het moet gediagnosticeerd worden met predictieve biomarkers.

3. Acute psychose: Er is vaak sprake van terugval, en er is een groot risico op suïcide. Op diagnostisch gebied is er behoefte aan het opdelen van de psychose in meerdere syndromen. Er is behoefte aan medische en psychosociale interventies.

4. Chronische psychose: vaak sprake van medische complicaties. Er is behoefte aan rehabilitatie en behandeling van comorbiditeiten.