Artikelsamenvatting bij Anorexia nervosa: aethiology, assessment, and treatment van Zipfel - 2015

Introductie

Anorexia nervosa komt het meest voor onder adolescente meisjes en jonge volwassen vrouwen. Karakteristieken van deze stoornis veroorzaken purging, een form van gedrag om gewicht te verliezen, of overdadige fysieke activiteit. Serieuze medische morbiditeit en psychiatrische comorbiditeit komen vaak samen voor met anorexia nervosa.

Diagnostische criteria volgens de DSM-IV tegenover DSM-V zijn:

A.    DSM-IV: weigeren om een gezond gewicht te behouden.

A.    DSM-V: jezelf beperken op gebied van energie inname, wat leidt tot een ongepaste BMI.

B.    DSM-IV: intense anst om aan te komen.

B.    DSM-V: intense angst om aan te komen en gedrag dat aankomen in de weg staat.

C.   DSM-IV: verstoord beeld van je lichaam of laag gewicht ontkennen.

C.   DSM-V: verstoord beeld van je lichaam of persistent gebrek aan herkenning van laag gewicht.

D.   Amenorrhoea.

D.   Amenorrhoea is niet langer een criterium, omdat er nu ook mannen worden betrokken.

Een ander verschil tussen DSM-V en DSM-IV is de classificatie van atypische anorexia nervosa, namelijk met beperkend gedrag zonder aan het gewicht criterium te voldoen. Ernst wordt geclassificeerd op extreem (BMI < 15), ernstig (BMI < 16), gemiddeld (BMI < 17) en mild (BMI > 17).

Diagnostische criteria volgens de KD-10 tegenover de KD-11 zijn:

A.    KD-10: gewicht verliezen of gebrek aan aankomen met een ongepaste BMI.

A.    KD-11: ongepaste BMI die niet veroorzaakt wordt door een gezondheidsconditie of gebrek aan eten.

B.    KD-10: gewichtsverlies wat door de persoon zelf geïnduceerd wordt.

B.    KD-11: ongepaste BMI dat samengaat met een persistent patroon van gedrag met het doel om aankomen te voorkomen.

C.   KD-10: jezelf als te dik zien.

C.   KD-11: het beeld wat je van je lichaam hebt staat centraal aan het evalueren van jezelf of een verstoord beeld van je lichaam hebben.

D.   KD-10: endocrine stoornis.

D.   KD-11: geen.

E.    KD-10: er wordt niet voldaan aan de A en B criteria van boulimia nervosa.

E.    KD-11: geen.

Epidemiologie

De levenslange prevalentie in vrouwen is ongeveer 1% en 0,5% in mannen. Dit kan oplopen tot 5% als er gekeken wordt met een breder criterium. 8 keer meer vrouwen dan mannen hebben last van anorexia nervosa. Deze verhouding is kleiner in kinderen.

Psychiatrische en fysieke comorbiditeit

75% van de patiënten met anorexia nervosa hebben levenslang een stemmingsstoornis, met name major depressive disorder, of hebben een levenslange geschiedenis van minstens één angststoornis. Ongeveer 20% van de patiënten hebben obsessieve compulsieve stoornis. Ongeveer 15% misbruikt alcohol. Dit is minder in het beperkende subtype. Er is een niet-specifieke relatie tussen anorexia nervosa en autisme spectrum stoornissen. Er is een genetische correlatie tussen anorexia nervosa en schizofrenie en tussen anorexia nervosa en obsessieve compulsieve stoornis. Patiënten met anorexia nervosa hebben allerlei somatische complicaties. Tot 21% hebben osteoporose en tot 54% osteopenia in het ruggenmerg. Auto-immuniteit stoornissen, vooral type 1 diabetes, komen veel voor.

Prognose

Er is een kans van 50% dat patiënten hun gewicht normaliseren, hun menstruatie en hun eetgedrag. Als mensen jonger dan 17 behandeld worden, hebben ze een grotere kans op een goede uitkomst. Ongeveer 5 in 1000 patiënten sterven vanwege medische complicaties die ontstaan door uithongering. Vooral zijn dit complicaties met het hart en ernstige infecties. Het purging subtype heeft het grootste risico op dood gaan.

Pathogenese

Anorexia nervosa is zeer erfelijk (30-70%). Het is mogelijk dat er een nieuwe genetische associatie is gevonden tussen anorexia nervosa en schizofrenie. Mensen met anorexia nervosa presteren slechter, hebben moeten met socio-emotionele verwerking, aandacht bias, beperkte herkenning van emotie, regulatie en expressiviteit en een slechte theory of mind. Ze kunnen ook minder grijze en witte stof in de linker hypothalamus hebben, in de basale ganglia en in de somatosensorische cortex. Dit kan herstellen na behandeling. Beperkt eten kan een middel zijn op het negatieve affect van de onbalans tussen serotonine en dopamine te verminderen. Ontwikkelingsfactoren zijn veranderingen in hormonen en disregulatie in de puberteit. Anorexia nervosa komt vaker voor in landen met lage inkomsten en gemiddelde inkomsten. Hier komt ontevredenheid over het lichaam vandaan en dit is een risicofactor.

Behandeling

Assessment gebeurd met een diepte interview, een fysiek onderzoek en andere onderzoeken. Toegang tot hulp wordt geassocieerd met een beter uitkomst. Behandeling is het meest effectief, als de patiënt minder dan drie jaar leidt aan anorexia nervosa. De meeste patiënten kunnen behandeld worden als outpatients, als de ziekte niet te ernstig is. Op familie gebaseerde behandeling (FBT) en Maudsley familie therapie (MFT) werken het best bij adolescenten. Voor volwassenen worden cognitieve gedragstherapie (CBT), focal psychodynamic psychotherapy (FPP), Maudsley model van anorexia nervosa behandeling voor volwassenen (MMANTFA) en specilast supportive clinical management (SSCM) het beste. Over het algemeen werkt behandeling bij adolescenten beter dan bij volwassenen.

FBT is gericht op het betrekken van de familie en ervoor zorgen dat de ouders zichzelf niet de schuld geven. SSCM wordt gedaan met behulp van een specialist die outpatients behandeld. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt zelf de link legt tussen symptomen en eetgedrag. MMATFA legt de focus op persoonlijkheidstrekken. Enhanced cognitive behavior therapy (ECBT) maakt ook gebruik van outpatient behandeling en van wederzijds begrip en het helpen eetgedrag aan te passen. FPP maakt gebruik van outpatient behandeling en van het identificeren van punten waar op gefocust moet worden.

Antidepressiva werkt niet, antipsychotica eventueel, voedsel behandeling wel en oestrogeen vervangende therapie helpt tegen osteoporose en menstruele functie. Experimentele behandelingen zijn cognitieve remediatie therapie, cognitieve bias modificatie behandeling, diepe hersenstimulatie en herhaalde transcraniale stroom stimulatie. Over het algemeen is preventie effectiever dan behandeling.

Conclusies

Patiënten met anorexia nervosa hebben een realistische kans op herstel, zeker als ze vroegtijdig behandeld worden. Verschillende uitdagingen die komen kijken bij het managen van anorexia nervosa zijn:

• Het identificeren van patiënten die het risico lopen op het krijgen van anorexia nervosa en ze hier op een effectieve manier op aan te spreken.

• Wat zijn predictoren, moderatoren en mediatoren van anorexia nervosa?

• Wat is de juiste stap wanneer FBT niet werkt?

• Hoe kunnen we behandelingen verbeteren en welke behandeling werkt wanneer het beste?

• Hoe kunnen we terugval voorkomen?

• Welke hersencircuits komen kijken bij anorexia nervosa?

• Kunnen we adolescenten en volwassenen beter anders behandelen?

• Hoe gaan we om met de verschillende niveaus van ernst die komen kijken bij anorexia nervosa.

• Hoe kunnen we mortaliteit en zelfmoord verminderen?

• Hoe gaan we om met patiënten die last hebben van ernstige comorbiditeit?

• Hoe gaan we om met patiënten die last hebben van ernstige somatische comorbide stoornissen?

Nieuwe interventies zijn nodig om uitkomsten te verbeteren, helemaal als er sprake is van volwassen patiënten. Specifieke mechanismen binnen ziektes moeten worden getarget. Nu is het meest belangrijkst om onderzoek te doen naar de biologische kant van anorexia nervosa. Dit kan veel nieuwe inzichten bieden in het ontwikkelen van effectievere behandelingen.