Samenvatting literatuur bij Mechanisms of Disease 1 - Week 5 - Geneeskunde UL (2013/2014)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Radiotherapie bij kanker

Ongeveer de helft van de mensen met kanker zal worden bestraald. Vaak is dit met als doel genezing, maar ook om de levenskwaliteit te verbeteren (bijvoorbeeld bij een borstbesparende behandeling). Ook bij palliatieve behandelingen wordt radiotherapie ingezet om de levenskwaliteit te verbeteren. De nadelige effecten van radiotherapie worden steeds beter ingedamd. Radiotherapie is mogelijk in vrijwel elk orgaan/orgaansysteem.

Radiotherapie: biologisch bekeken

De straling van radiotherapie komt uit radioactive stoffen en wordt deels in het weefsel geabsorbeerd. Hierbij worden elektronen uit het lichaam vrijgemaakt (iosinatie). Deze kunnen samen met vrijgekomen ‘radicalen’ het DNA beschadigen. Bij ernstige beschadiging zal de cel sterven. Als tussen de bestraling en de sterfte nog delingen zitten, spreken we van mitosedood. De cellen kunnen na bestraling vaak niet meer (goed) delen, maar nog wel functioneren. Daarom is het effect van bestraling afhankelijk van de delingssnelheid van het weefsel: bij snel delende cellen merk je het binnen enkele weken, bij andere weefsels kan het maanden duren. Dit komt ook omdat de schade aan het DNA vaak weer hersteld wordt. Vaak zijn normale cellen beter in dit herstellen dan tumorcellen. Soms veroorzaakt de bestraling een nieuwe mutatie en dus een nieuwe vorm van kanker.

In een celoverlevingscurve wordt de verhouding tussen dosis en effect (celdood) weergegeven, zo overleeft bij 2 Gy 50% van de cellen het niet. Dit neemt exponentieel af, waardoor het erg moeilijk is om de hele tumor te verwijderen. Een steile celoverlevingscurve duidt op een weefsel dat gevoelig is voor bestraling. Bij het doseren van de bestraling wordt ook rekening gehouden met het weefsel om de tumor heen. Bij minder gevoelige tumorcellen zou dit betekenen dat ook het weefsel eromheen gesteriliseerd is. Daarom wordt daarbij een operatie gedaan en is de bestraling alleen om een recidief te voorkomen. Een aantal factoren, zoals de zuurstofspanning, beïnvloedt het effect van bestraling. Door de therapie te combineren met oxidantia, warmte, nicotinamide (ARCON) of het gas carbogeen wordt hierop ingespeeld. Cytostatica zoals cisplatine werken ook.

Gefractioneerd bestralen

Door de bestraling in fracties (delen) te geven, krijgen de cellen de kans zich te herstellen. Omdat gezonde cellen dit veel beter kunnen dan tumorcellen, voorkom je zo dat het weefsel om de tumor afsterft. Het verschil in herstelmogelijkheid wordt als het ware uitgebuit. Vooral bindweefsel en endotheel zijn erg goed in het herstellen, sneldelende cellen (zoals tumoren) niet. De weefselkinetiek van het herstel verschilt per weefselsoort, bij bedekkende lagen is er een prikkel dat de delende laag afneemt, waardoor er versnelde proliferatie plaatsvindt. Bij snelgroeiende tumors is het belangrijk dat de tumor niet de kans krijgt om tussen de fracties in verder te groeien.

Radiotherapie: klinisch bekeken

Meestal wordt eenmaal daags een fractie van 2-2,5 Gy gegeven, in totaal krijgt een patiënt 30-80 Gy. Indien nodig kan met hyperfracties (kleine, veelvuldige fracties) de totaalhoeveelheid worden verhoogd zonder de lengte en effecten van de behandeling te veranderen. Bij tumoren die snel prolifereren worden soms meer doses per dag gegeven.

De stralingsdosis is 50 bij radiotherapie na chirurgie en tot 80 bij radiotherapie als primaire behandeling. Dit is veel groter dan bij het maken van een röntgenfoto.

Soorten radiotherapie

• Bij brachytherapie geeft een radioactieve bron y-straling af vlak bij de tumor. De dosis neemt sterk toe met de afstand, waardoor omliggend weefsel gespaard wordt. Door middel van applicatoren kan brachytherapie via lichaamsholten worden toegepast, de radioactieve bron wordt dan naar binnen gebracht. Bij interstitiële brachytherapie wordt het radioactieve materiaal in de vorm van naalden of draden direct in de tumor ingebracht. De bestraling duurt enkele minuten tot enkele dagen, daarna wordt het radioactief materiaal weer uit de patiënt gehaald.

• Bij uitwendige bestraling wordt een bundel vanuit allerlei richtingen op het te bestralen gebied gericht. Een lineaire versneller wekt hiervoor de straling op. Voor oppervlakkige tumoren worden elektronenbundels gebruikt, voor diepere fotonenbundels.

• Bij conformatietherapie wordt de uitwendige bestraling aangepast aan de vorm van de tumor. Met behulp van MLC (multi-leaf-collimatoren) kan de vorm van de stralingsbundel op afstand worden aangepast. Als dit intensiteitsgemoduleerd is, kan de vorm tijdens de behandeling wijzigen en worden de bijwerkingen beperkt.

• Bij IMRT (intensiteitsgemoduleerde radiotherapie) streeft men naar steeds grotere precisie, onder andere door het gebruik van nieuwe stralingvormen. Het risico hiervan is dat de marges zo klein worden dat soms niet meer de gehele tumor wordt bestraald. Vaak krijgt een groter deel van het lichaam straling, maar is de dosis hiervan kleiner.

Bestraling uitvoeren

Van tevoren worden het te bestralen volume en de bestralingsopzet bepaald. Hierbij wordt rekening gehouden met de kans op onzichtbare uitbreidingen van de tumor. Met CT-beelden wordt een 3D beeld van de patiënt gecreëerd. Van elke coupe wordt uitgerekend hoeveel volume er bestraald moet worden en met welke dosis. Hierbij wordt de kans dat de patiënt merkbare schade heeft aan het gezonde weefsel zo klein mogelijk gehouden. Vervolgens wordt de IMRT behandeling vastgesteld, deze is tijdens de behandeling niet meer te wijzigen.

Bij het uitvoeren van de bestraling moet erg op de houding van de patiënt worden gelet. Hiervoor zijn vaak op de huid van de patiënt al (virtuele) markeringspunten aangebracht. Met een elektronisch afbeeldingssysteem (EPID) wordt tijdens de behandeling een doorlichtbeeld van de patiënt gemaakt. Zo worden de verschillen tussen de planning en de werkelijkheid zichtbaar. Met CT (en eventuele beeldfusering met MRI en PET) wordt de anatomie van de patiënt afgebeeld, zodat de positionering aangepast kan worden aan de ‘anatomie van de dag’.

Door de ontwikkelingen wordt radiotherapie steeds preciezer en kan de dosis steeds hoger, wat vaak tot betere kans op genezing leidt.

Curatieve radiotherapie

Net als chirurgie is curatieve radiotherapie gericht op de lokale en regionale (lymfkliermetastasen) behandeling. Vooral de grootte en stralingsgevoeligheid spelen mee in de afweging chirurgie of radiotherapie, net als de bijwerkingen. Ook met patiëntenfactoren en -voorkeuren wordt rekening gehouden. Bij jongere mensen speelt het uiterlijk en functioneren vaak een rol, bij ouderen de tijdsduur van de behandeling.

Enkele vroege stadia van solide tumoren zijn met primaire radiotherapie curatief te behandelen (cervix, larynx, sommige melanomen). Vaak is radiotherapie adjuvant: het wordt na de operatie gegeven om achtergebleven cellen of micrometastasen te vernietigen. Het is moeilijk te bepalen bij welke patiënt dit zinvol is en bij welke niet, want de achtergebleven cellen zijn nauwelijks in beeld te brengen. Soms wordt radiotherapie neo-adjuvant (pre-operatief) gegeven. Bij bulkchirurgie wordt het grootste deel van de tumor chirurgisch verwijderd, en wordt de rest met bestraling gedaan. Hiermee kunnen ledematen gespaard blijven. Ook kan radiotherapie met chemo- of hormonale therapie worden gecombineerd. Als de chemotherapie tegelijk wordt gegeven met radiotherapie wordt de chemo als ‘sentiziser’ gebruikt. Dit is bijvoorbeeld bij NSCLC. Bij een hoge recidiefkans wordt de bestraling soms met warmtetherapie gecombineerd.

Palliatieve radiotherapie

Bij palliatieve radiotherapie moeten de voordelen tijdens de nadelen worden afgewogen; soms is het beter om het niet te doen. De status van de patiënt is daarbij erg belangrijk. Vooral in het geval van botmetastasen is palliatieve radiotherapie erg effectief. Pijn en verdere osteolyse wordt zo voorkomen. Neurologische verschijnselen kunnen ook met radiotherapie behandeld worden.

Bijwerkingen van radiotherapie

De algemene bijwerkingen zijn moeheid, misselijkheid en/of braken en algemene malaise. Hierbij zijn de stralingsdosis en het bestraalde oppervlak van invloed. De meeste klachten verdwijnen na een aantal weken spontaan. Huid en slijmvliezen kunnen acuut ontsteken van radiotherapie. Bij bestraling van behaarde huid treedt haaruitval op. Na een paar weken ontstaan vaak erosies in het slijmvlies, wat pijnlijk is en de kans op infecties (vooral candida) vergroot. Bij reactie op de darmmucosa moeten voeding en vocht goed in de gaten worden gehouden. Late schade aan de huid is voornamelijk de vorming van oedeem, wat vaak ook spontaan weer verdwijnt. In het hoofd-hals gebied is er kans op een droge mond door een reactie van de slijmklieren. Bij longbestrlaingen kan interstitiële alveolitis optreden, met soms dyspnoe en koorts. Het syndroom van Lhermitte zijn flitsende pijnen in het ruggenmerg, dit gaat praktisch altijd vanzelf over. Bij bestraling van de lens kan cataract ontstaan. Voor alle bijwerkingen is een drempeldosis bepaald.

Prognose en screening van kanker

De prognose van kanker

De prognose van kanker verbeterd door vroegere detectie en effectievere zorg. De prognose op oudere leeftijd, waarop de meeste kankers voorkomen, is slechter dan die op jongere leeftijd. Omdat elke patiënt verschilt (sociale klasse, ernst en stadium van de tumor) is het moeilijk om één algemene prognose vast te stellen. De regionale samenwerking speelt een belangrijke rol bij de prognose. Deze is de afgelopen 25 jaar sterk verbeterd door fusies en sterkere samenwerkingsverbanden tussen ziekennhuizen. Omdat 75% van de patiënten boven de 60 jaar is, zijn ook bijkomende ziektes een belangrijke factor. Deze zijn ook belangrijk bij de behandelkeuze; vaak willen mensen met al een andere ziekte een minder invasieve behandeling. Het beleid is nu vooral gericht op het verbeteren van de diagnose en primaire behandeling, maar ook bij de zorg van patiënten met metastasen en recidieven is veel winst te halen.

Onderzoek binnen Europa

Het is moeilijk om onderzoek te doen naar patiënten: veel mensen willen niet meedoen en het beeld van de patiënt is vaak vertekend. Toch is de kankerregistratie de beste vorm om patiënten, diagnoses en prognoses te vergelijken. Uit dit onderzoek blijkt dat de reactie op symptomen niet overal in Europa hetzelfde is: sommige landen zijn trager dan andere. Nederland komt hier vrij gunstig uit. De overlevingskans wordt bepaald op basis van de relatieve overleving: de kans die deze persoon heeft t.o.v. de rest van de bevolking. Hierbij speelt de doodsoorzaak geen rol.

Binnen de tests wordt op verschillende factoren gelet: de volledigheid van de registratie, het vermogen om een goede follow-up te doen etc. Ook wordt de verwachte overleving vergeleken met de gemiddelde levensverwachting. De grootste verschillen tussen landen zitten in het eerste jaar van de diagnose, en dan vooral bij ouderen. Hierbij speelt comorbiditeit (sociale status, voedingstoestand, tabak- en alcoholgebruik) een rol. Ook de kenmerken van de tumor (groeisnelheid, gevoeligheid voor therapie en vermogen tot uitzaaiing) worden natuurlijk meegenomen in het onderzoek. Doordat screening langzaamgroeiende tumoren ‘wegvangt’ is daar minder informatie over. Bij ruime beschikbaarheid van diagnostische apparatuur kan op grote schaal vroege detectie plaatsvinden. Hierdoor worden meer mensen al in een laag stadium behandeld. Hierdoor verbetert de prognose van de hele groep.

Cijfers in Nederland

De overleving van kanker is bij mannen 55% en bij vrouwen 60%. De verbeteringen zitten vooral in dikke- en endeldarmkanker, huidmelanoom, eierstok-, schildklier en borstkanker, SCLC en Hogdkin. Ook sterven steeds minder kinderen en adolescenten aan kanker. Het vergelijken met het buitenland is moeilijk omdat daar de registratie vaak te wensen overlaat. Door ziekenhuisfusies is het mogelijk de zorg te centreren en duurdere apparatuur aan te schaffen. Wel zijn er in Nederland relatief weinig ziekenhuizen (6 a 7 per miljoen inwoners tegen 10 a 15 in het buitenland). Bij het vergelijken van cijfers moet worden gelet of de benaming overal hetzelfde is, zo wordt in Amerika iets al veel sneller als kwaadaardig gezien en vallen de cijfers daar dus positiever uit. Bij conditionele overleving worden alleen gegevens gebruikt van mensen die nog leven. Vaak geeft dit een positiever beeld, al moet er wel rekening gehouden worden met residieven. Daarnaast is het goed mogelijk dat dezelfde risicofactoren als bij de eerste tumor, zoals roken, alcohol of overgewicht, nog steeds aanwezig zijn. Na een jaar of tien is de levensverwachting van de patiënten die nog leven ongeveer gelijk aan die van de rest van de bevolking. Bij sommige tumoren is dit al eerder, bij andere later (vooral borst- en prostaatkanker). Door langetermijneffecten van de behandeling kan de levensverwachting ook weer afnemen, bijvoorbeeld bij non-hodgkin lymfomen.

Sinds de jaren tachtig is de prognose van kanker sterk verbeterd. Dit komt door ontwikkelingen in diagnostiek, stadiëring, behandeling en supportive care. Ook is de samenwerking tussen verschillende lijnen en ziekenhuizen verbeterd. Vooral bij endel- en slokdarmkanker zijn veel verbeteringen voor operatietechnieken en stadiëring gezien, maar ook bij patiënten met hematologische maligniteiten.

Screening

Door screening probeert men een tumor snel op te sporen om overlijden aan kanker te voorkomen. Soms is dit een onderzoek bij de hele bevolking (vanaf een bepaalde leeftijd), maar vaak worden vooral mensen met een hoog risico gecontroleerd. De screening wordt opgezet vanuit de geschatte ontwikkeling en beloop van de voorstadia van de kankersoort. Screening heeft ook negatieve effecten: veel afwijkingen die niet schadelijk zijn worden ontdekt en moeten behandeld worden, en patiënten die negatief zijn gekeurd voelen zich soms ten onrechte ‘schoon’. De prevalentie van voorstadia is 3-5 keer zo hoog als die van de kanker zelf, waardoor dus veel mensen behandeld worden die toch geen kanker zouden krijgen.

Screening vindt plaats met beeldvormende technieken en bestudering van biopt, punctie of uitstrijkje. Ook kan naar specifieke chemische of genetische informatie worden gezocht, dit gebeurt in bloed of weefsel. Screening is belangrijk omdat veel vormen van kanker moeilijk te herkennen zijn door een huisarts. In 30% van de gevallen is de screening alsnog aan de late kant en moet de patiënt met spoed doorverwezen worden. Naast de kosten speelt er ook nog een ethische kwestie: het screenen neemt tijd in beslag die anders werd gebruikt om andere patiënten te genezen. De criteria voor goede screening (Wilson en Jungner) zijn: belangrijk gezondheidsprobleem, test is positief of negatief, kosten zijn redelijk en er worden regelmarige ziektegevallen opgespoord. Per 500-2500 personen wordt er één sterfgeval voorkomen en worden 5-25 mensen onnodig behandeld.
Tussen de eerste omvorming en het moment dat er symptomen optreden komt een punt dat de tumor groot genoeg is om in beeld te brengen. Dit is het eind van de pre-klinische fase. Tot de eerste symptomen hebben we de detecteerbare preklinische fase. De tijd tussen het moment van het ontdekken door screening en het moment van ontdekken door klachten heet de ‘lead time’. Dit hangt af van de screeningstest en van de reactie van de host op de tumor (hoe heftiger, hoe eerder ontdekt op basis van klachten). Hoe vroeger een tumor gevonden wordt, hoe moeilijker de keuze tot excisie.

Kernproblemen

De kwaliteit van een screeningstest hangt af van de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waardes van de ziekte. Senstitiviteit is het percentage van alle zieken dat wordt aangetoond. Specificiteit is het percentage van alle gezonde mensen dat als ‘niet ziek’ wordt aangetoond. Hierbij wordt de test met een gouden standaard vergeleken. Door screening ontstaat een nieuw spectrum aan onzekerheden, omdat we niet zeker weten of de bevindingen wel echt betekenen wat wij denken dat ze betekenen.

Het nut van screening hangt af van het aantal voorstadia dat opgespoord kan worden en het aantal afgenomen sterftegevallen. Screening heeft geen oorzaak op het ontstaan van kanker, maar kan wel de progressie stoppen. Bij het nut zijn twee biasses: lead time bias en length bias. Bij lead time bias is de verwachte overleving van de patiënt na de diagnose langer, maar dit komt doordat de diagnose eerder in het leven van de patiënt is gesteld. De totale levensduur neemt dus niet toe. Bij length bias is de tijd tussen de diagnose en de eerste symtomen langer, ook in dit geval is de diagnose eerder gesteld en is er dus geen verandering in wanneer de symptomen optreden.

De specificiteit en sensitiviteit zijn vaak moeilijk te bepalen, de positief voorspellende waarde wel: mensen met de aandoening/totaal aantal proefpersonen. Het aantal gemiste preklinische stadia blijkt uit de intervalcarcinomen, deze worden via PALGA of de kankerregisstratie bekend. Belangrijk zijn de voorlichting en publiciteit, de uitvoeren, het doorverwijzen en het evalueren. Bij het beoordelen van een screening zijn er een aantal factoren.

• Het treffergetal (het onmiddelijk tastbare resultaat van een screening, hiermee kunnen de testparameters worden bepaald).

• Gunstiger verdeling van de stadia bij diagnose ten opzichte van symptomatische patiënten.

• Betere overleving van patiënten ontdekt door screening.

• Definitieve evaluatie van eventueel lagere sterfte.

• Verschillen tussen testpersonen en personen die de test weigerden.

Dit laatste wordt getest door te kijken of bij de sterfegevallen relatief veel ongescreende mensen zitten.

Voortgang bij verschillende kankervormen

Ruim 13.000 vrouwen krijgen jaarlijks de diagnose borstkanker, 3000 overlijden eraan. 9/10 vrouwen krijgt nooit brostkanker. Risicofactoren zijn alcohol, weinig lichaamsbeweging, gebruik van postmenopauzale oestrogenen en het niet op jonge leeftijd krijgen van kinderen. Vroegdiagnostiek door middel van mammografie is zeer belangrijk voor de prognose. Van elke 1000 vrouwen worden er 15 onderzocht, waarvan er 8 echt kanker hebben. 5 hiervan waren sowieso niet aan kanker overleden, 2 overlijden alsnog en het leven van één wordt gered. Het valt op dat een borstcarcinoom vaak begint precies tussen twee screeningen in (intervalcarcinoom). Het samenspel tussen radiodiagnost, chirurg en patholoog is erg belangrijk.
650-700 vrouwen per jaar krijgen de diagnose baarmoederhalskanker, 200 overlijden hier per jaar aan. Deze kankersoort wordt voornamelijk geïnduceerd door het Human Papiloma Virus (HPV). Dit kan via geslachtsverkeer overgedragen worden en wel 10-40 jaar zitten voor het schade aanricht. Screening op baarmoederhalskanker gaat via uitstrijkjes. Sinds de jaren 60 is de sterfte met 50% gedaald, dit is waarschijnlijk grotendeels het gevolg van de screening. De screening is eens per vijf jaar omdat per 3000 mensen één sterfgeval wordt voorkomen. Voor risicogroepen is eens per vijf jaar niet voldoende. Tegenwoordig zijn er injecties tegen HPV om de kans op HPV-geïnduceerde baarmoederhalskanker te verkleinen.

Per jaar sterven 4800 mensen in Nederland aan dikkedarmkanker, dit is vooral tussen het 60^ste en het 80^ste levensjaar. Sigmoïdscopie heeft in Amerika tot sterftedalingen van wel 70% geleid. De screening in Nederland gaat met colonoscopie, voor deze ingreep moeten eventuele indicaties worden vastgesteld in verband met risico’s.

Prostaatkanker is de meest voorkomende kankersoort bij mannen, per jaar overlijden ongeveer 2200 mannen hieraan. Door de screening is er een sterftedaling van 20%, maar om één leven te redden moeten 1500 mannen langdurig gevolgd worden. Screening gaat met rectaal toucher, endografie en PSA meting, waarna een meervoudig biopt wordt genommen.

Jaarlijks sterven 350 mannen en 250 vrouwen aan een melanoom van de huid, 4000 mensen krijgen deze diagnose per jaar. Dit zijn vooral mensen met een blonde of rossige huid. Omdat sommige melanomen erg aggressief zijn en snel groeien, heeft screening niet altijd zin: er is grote kans dat tussen de screeningen door een melanoom zo snel ontwikkeld dat je er alsnog te laat bij bent.

De prognose van longkanker is vaak slecht, waardoor vroegdiagnostiek erg belangrijk is. Jaarlijks overlijden 8500 mensen hieraan, een groot deel hiervan is/was roker. Screening gaat via CT en thoraxfoto’s.

Door de sterke invloed van de pil krijgen steeds minder vrouwen eierstokkanker, ondanks dat de kinderloosheid sterk is toegenomen. Er overlijden ongeveer 800 vrouwen per jaar aan eierstokkanker, de helft is boven de 75. Door de ontdekking van het CA-125 antigen is de screening veel makkelijker geworden.

Tumoren vrouwelijke geslachtsorganen

De afgelopen jaren verbetert vooral vroege diagnostiek en verbeterde behandelingen van premaligne afwijkingen de incidentie van het cervix- en ovariumcarcinoom. De leeftijdspiek van cervixcarcinoom ligt bij 30 en 44 jaar. Het endometriumcarcinoom is bij vrouwen onder de 40 jaar erg zeldzaam en meestal dan ook veroorzaakt door erfelijke factoren. Maligne epitheliale ovariumcarcinomen zie je ook zelden onder de 40 jaar.

Het epitheel van een deel van de vagina, de endocervix, het endometrium, de tuba en het oppervlakte-epitheel van de vagina ontwikkelt zich uit het coeloomepitheel, de buizen van Müller. Hierdoor lijken de tumoren op verschillende plaatsen in de tractus genitalis erg op elkaar en is het soms moeilijk het oorspronkelijke orgaan van een tumor vast te stellen bij meer tumorlokalisaties.

Cervixcarcinoom komt voor 80% in derdewereldlanden voor. Tot de jaren 60 was de incidentie 3x zo groot als die van endometriumcarcinoom. Tegenwoordig is de incidentie van endometriumcarcinoom hoger, doordat er percentueel en absoluut meer vrouwen boven de 65 jaar zijn en deze soort kanker zich pas 20 jaar later presenteert. Tevens hebben screening en behandeling in vroege stadia de incidentie doen dalen. HPV (humaan papillomavirus) kan tijdens coïtus worden overgedragen en vertoont een sterke associatie met cervixcarcinoom. Risicofactoren zijn dan ook coïtus als centrale factor en roken, doordat dit het immuunsysteem in de cervix remt. Hoogrisicogroepen zijn mensen met een lager sociaaleconomisch niveau en promiscue seksueel gedrag. Penishygiëne, condoomgebruik en tijdige behandeling van ontstekingen en epitheelafwijkingen zou een rol kunnen spelen bij de preventie.

HPV speelt een belangrijke rol bij cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en het cervixcarcinoom. Dit is een DNA-virus, waarvan de typen HPV-6, -11, en -31 laagrisico en HPV-16, -18, -33 en – 45 hoogrisico geven. Cellen, die geïnfecteerd zijn met een hoogrisico-HPV-type, hebben chromosomale instabiliteit en gestoorde groeiregulatie. De virale eiwitproducten E6 en E7 kunnen namelijk binden aan de tumorsuppresorgenen voor het p53- en Rb-eiwit. Deze eiwitten spelen een rol in de regulatie van de celcyclus, die dus verstoord raakt als ze na binding inactief zijn. Alleen CIN-laesies (voorstadium), die persistend HR-HPV bevatten, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van cervixcarcinoom. Er zijn namelijk meer genetische veranderingen noodzakelijk voordat een kankercel ontstaat.

De cervix is bekleed met twee soorten epitheel: niet-verhoornend plaveiselepitheel op de ectocervix meer distaal en cilindrisch epitheel op de ectocervix en meer craniaal. Dit overgangsgebied, transformatiezone, verschuift met de leeftijd en hier ontstaan meestal premaligne afwijkingen (CIN). Squameuze (meest-voorkomend) metaplasie kan overgaan in een gestoord uitrijpingsproces. Dit is te zien als verbrede atypische cellen met grote kernen in verhouding tot het cytoplasma in de basale laag. Doordat de rijping is verstoord, duurt het langer en vind je tevens delende cellen in hogere lagen. Bij carcinoma in situ, is er sprake van een uitrijpingsstoornis over de hele dikte van het epitheel.
Je hebt drie typen CIN: CIN I (lichte metaplasie), CIN II (matige dysplasie) en CIN III (ernstige dysplasie/carcinoma in situ). Bij adenocarcinoma in situ zie je ook atypische epitheelcellen met vergrote kern, mitotische activiteit en vaak meerlagigheid.

75% van de carcinomen is plaveiselcelcarcinoom. Stadium 1A1 is micro-invasief en vereist geen radicale chirurgie. Bij adenocarcinoom zijn de endocervicale klierbuisjes met atypisch epitheel bekleedt en is de architectuur van klierbuisjes aangedaan. Om de 5 jaar wordt bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar een uitstrijkje gedaan uit de transformatiezone om materiaal uit de endo- en ectocervix mee te nemen. Beoordeling gaat via het KOPAC-B systeem, waarin de kompositie, ontstekingen, plaveiselepitheel, andere afwijkingen, cilinderepitheel en de beoordeelbaarheid wordt beschreven. Pap-classificatie let alleen op afwijkingen van epitheliale cellen en speelt een rol bij het coderen van herhalingsadviezen.

Cytologisch onderzoek is gebruikelijk voor routineonderzoek. Dit in combinatie met colposcopie geeft een nog beter beeld en indien afwijkingen, moeten deze altijd histologisch worden geverifieerd. Dit kan door multipele biopsieën, een lisbiopt (LLETX) of conisatie.

Bij colposcopie kijk je met een operatiemicroscoop naar de transformatiezone en neem je vervolgens proefexcisies. Een Schiller-test is een waterige jodiumkleuring die normaal weefsel aankleurt en pathologisch weefsel niet. Bij een lisbiopt neem je onder lokale anesthesie meer weefsel uit de transformatiezone dan bij een biopt. Conisatie gebeurt onder algehele narcose, waarbij je op basis van colposcopie of een Schiller-test de gehele overgangszone weghaalt. Dit is invasiever en wordt daarom minder gedaan, met name bij vrouwen met een kinderwens.

Tijdens de anamnese kan de patiënt nog geen klachten hebben (bevolkingsonderzoek) of al last hebben van abnormaal vaginaal bloedverlies, abnormale fluor vaginalis, mictiestoornissen, defecatiestoornissen, pijn in de onderbuik/rug/uitstralende pijn en lymfoedeem. Bij lichamelijk onderzoek let je op supraclaviculaire en inguïnale lymfeklieren en leververgroting. Tijdens speculumonderzoek kun je uitstrijkje maken van de transformatiezone (70% van de gevallen op de ectocervix) van de cervix. Bij vaginaal toucher kan sterke adipositas of sterke spanning aanleiding geven tot fouten. Warme handen, een lege blaas en geruststellen van de patiënt is hier heel belangrijk. Vaginorectale techniek geeft informatie over de parametria en de douglas-holte. Om de prognose en therapie te bepalen gebruik je de FIGO-indeling. Dit is een klinische stadiëring vóór de behandeling op basis van klinisch onderzoek, waaronder nierecho, thoraxfoto en lichamelijk onderzoek en op indicatie cystoscopie (van de blaas) en/of rectoscopie. Er kunnen dus grote discrepanties zijn tussen de klinische stadiëring en bevindingen tijdens de operatie.

Bij CIN-III volstaat verwijdering van het pathologisch weefsel meestal. Bij een micro-invasief carcinoom stadium 1A1 geldt uterusextirpatie als standaardbehandeling of ruim radicale conisatie indien de vrouw nog een kinderwens heeft. Een invasief carcinoom stadium 1 en 2a behandel je met radiotherapie of radicale operatietechnieken (voorkeur), waarbij liever een radicale ingreep wordt gedaan dan hysterectomie omdat er een redelijk risico op lymfekliermetastasering aanwezig is. De ingreep bestaat dan uit:
- extirpatie van de uterus, het parametrium en het para-cervicale weefsel
- verwijderen van een voldoende ruime vaginamanchet
- bilaterale pelviene lymfadenectomie langs de a. iliaca, communis, a. en v. iliaca externa, a. hypogastrica en uit de fossa obturatoria
De kans op uitbreiding naar de ovaria is klein en wordt daarom in situ gelaten bij premenopauzale vrouwen. De curatiekans bij operatiekans en radiotherapie zijn gelijk, maar operatie heeft meer voordelen. Bij hogere stadia (2b en 3) tumoren heeft primaire radiotherapie de voorkeur, omdat het moeilijker is om de tumor met voldoende marche te verwijderen en de kans groot is dat er dan alsnog postoperatieve (uitwendige) radiotherapie gegeven moet worden. Primaire radiotherapie bestaat uit inwendige en uitwendige bestraling van de primaire tumor, regionale lymfekliergebieden en parametria. Een combinatie van chemotherapie (cisplatin) met radiotherapie geeft betere curatiekansen en controle, meer acute morbiditeit en bijna gelijke late morbiditeit. Hyperthermie kan de chemotherapie vervangen, indien patiënt niet kan verdragen, want dit versterkt ook het cytotoxische effect. Door ovaria in de bovenbuik op te hangen voor bestraling, kan de hormonale functie behouden blijven. Neoadjuvante cytostatica kunnen in een vroeg stadium maar met een groot volume ervoor zorgen dat de behandeling chirurgisch beter uit te voeren is.
De prognose voor de verschillende stadia is als volgt: IA (98%), I (75-90%), II (45-60%), III (20-25%), IV (5-10%).

De nacontrole van patiënten met een invasief carcinoom van de cervix uteri duurt 5-10 jaar. Het bestaat uit een anamnese, gynaecologisch onderzoek (rectovaginaal toucher/speculumonderzoek) en palpatie van de buik en supraclaviculaire klieren. Bij kleine recidieven is er vaak nog behandeling mogelijk. Na chirurgie is een van de complicaties een functiestoornis van de blaas. Radiotherapie kan bijwerkingen geven van de dikke darm, de blaas, het rectum en fibrose van het bekken. Tevens moet bij de medische begeleiding aandacht worden besteed aan eventuele coïtusproblemen.

Het endometriumcarcinoom de het meest voorkomende gynaecologische maligniteit, maar heeft de laagste mortaliteit. De incidentiepiek ligt tussen de 60-85 jaar bij postmenopauzale vrouwen (75%). Waar cervixcarcinoom vooral in economisch slechtere landen voorkomt, zie je deze vorm vooral bij economisch bevoorrechte landen. De hormonale constitutie, en dan met name oestrogeen, speelt een centrale rol en de maligniteit komt vaker voor vrouwen met een lage fertiliteit, adipositas, diabetes of hypertensie. Lynch type II verhoogt de kans op endometriumcarcinoom. Dit komt zelden voor, maar is bij jonge vrouwen waarschijnlijker. Screenings zijn niet zo effectief, vandaar dat dragers van de mutatie de uterus preventief kunnen laten verwijderen.

Er zijn 4 typen van hyperplasie, waarbij er meer klierbuizen aanwezig zijn dan er stroma is:

• simpele hyperplasie zonder atypie
  Klierbuizen groot in aantal met hooguit beperkte budding

• complexe hyperplasie zonder atypie
  Klierbuizen gaan deels in elkaar over met soms papillaire uitstulpingen. Tevens vertakken ze en zijn ze onregelmatig begrenst

De hierboven genoemde vormen kunnen ook gepaard gaan met cytonucleaire atypie, wat te herkennen is aan: pleomorfe nuclei met verlies van pseudostratificatie en polariteit, hyperchromasie of nuclei met vergroft chromatine, macronucleoli en mitotische activiteit. Hyperplasie mét atypie zien we als premaligne.

Adenocarcinomen kun je in verband met de prognose en behandeling in 3 differentiatiegraden indelen. Bij graad I,2 en 3 is er respectievelijk 5%, 5-50% en >50% solide groei. Bij 10% van de patiënten zien we endometriumcarcinoom én tumorweefsel in de ovaria. Dit kunnen metastasen zijn of een tweede primaire tumor (vaak indien zelfde stadia).

Als er endocarcinoom, coloncarcinoom en/of urotheelcarcinoom in de familie voorkomt óf er hyperplasie met atypie of endometrium is onder de 50 jaar, kun je een erfelijkheidsonderzoek doen. Het onderscheidt wordt gemaakt op basis van klinische of histologische kenmerken.

Mesenchymale tumoren (sarcomen) zijn uiterst zeldzaam. Er zijn twee endometriale stromatumoren: endometriale stromanodule (goedaardig/niet-geïnfiltreerd) en endometriale stromasarcoom (infiltreert myometrium/kan metastaseren). De tumor kan zich per continuitatum (serosa, tuba, cervix), lymfogeen (ovaria, lymfeklieren) en hematogeen (longen, daarna lever/botten) verspreiden.

Vaginaal bloedverlies na de menopauze is in 85% van de patiënten een van de eerste symptomen. Buikklachten komen zelden voor en zijn een laat symptoom.
Het endometriumcarcinoom verspreidt zich meestal naar de cervix, de pelviene en para-aortale lymfelieren. Metastasen op afstand, in een laat stadium, zijn meestal in de longen te vinden. Tumorweefsel wordt maar in de helft van de gevallen door cervicale cytologie, verkregen tijdens speculumonderzoek, gevonden. Het gynaecologische palperen is gericht op de grootte van de uterus, adnexzwellingen (oestrogeenproducerende ovariumtumoren) en metastasen in de douglas-holte. Je kunt de diagnose endometriumcarcinoom stellen op basis van histologisch onderzoek. Dit kan tevens onderscheidt maken of het om een cervixcarcinoom gaat of het doorgoei is van het endometriumcarcinoom.

De behandeling van stadium-I-endometriumcarcinoom bestaat uit totale hysterectomie en bilaterale salpingo-oöforectomie (eierstokken) en heeft een vijfjaarsoverleving van 95%. 50% van de endometriumcarcinomen vallen binnen deze groep. Bij stadium 2 wordt ook wel een radicale hysterectomie gedaan, gezien de grote kans op verspreiding naar lymfebanen. Hoogrisicofactoren (stadium 2b of hoger, of graad 3 en diepe invasie) behandel je met uitwendige radiotherapie vanwege grote kans op lymfekliermetastasen en primair chirurgische debulking met verwijderen van alle tumorlokalisaties. Goed-gedifferentieerde tumoren hebben in 80% van de gevallen positieve progesteronreceptoren. Chemotherapie is minder aanbevolen bij patiënten met niet-oncologische pathologie, zoals adipositas of diabetes.
De follow up van endometriumcarcinoom is in ieder geval vijf jaar en bestaat uit voorlichting over alarmsymptomen, speculumonderzoek en bimanueel toucher. Aanvullend onderzoek gebeurt alleen op indicatie. Indien zich metastasen voordoen, is palliatieve behandeling aangewezen en dan met name hormoontherapie (progestativa/anti-oestrogenen).

Symptoombehandeling bij kanker

Symptoombehandeling

Zowel de in curatieve alsnpaliatieve fase kan er sprake zijn van symptoombehandeling. In de curatieve fase heet het ‘supportive care’, in de paliatieve fase ‘paliatieve zorg’. Een symptoom is een klacht op lichamelijk, psychosociaal of levensbeschouwelijk gebied. De subjectieve beleving (wat ervaart de patiënt) bepaalt de ernst van de klacht. Een symptoom heeft verschillende dimensies: pathofysiologisch (mechanisme), sensorisch (gevaarwording), affectief (emotionele problemen), cognitief (gedachten), gedragsmatig, sociaal en spiritueel (gedachten over ziekteverloop en levenseinde).

Symptoombestrijding is een multidisciplinair proces. Het begint met een uitgebreide anamnese naar elk symptoom. De aard en ernst van het symptoom worden uitgevraagd. Net als hoeveel last de patiënt ervan heeft (symptoomlijden) en de gevolgen op het functioneren van de patiënt. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van de numerieke schaal (van 0 tot 10, hoeveel last heeft u van uw symptoom?). Er zijn vele andere schalen, bijvoorbeeld voor delier en depressie.

Pijn

Bij 59% van de mensen met kanker komt matige tot ernstige pijn voor, dit hangt samen met het soort kanker. Er wordt hierbij onderscheid gemalt tussen noceptieve en neuropathische pijn. Noceptieve pijn komt door weefselbeschadiging en is vaak scherp gelokaliseerd. Neuropathische pijn komt door beschadiging van zenuwen of hersenen. Dit kan door ingroei van de tumor, maar ook door de behandeling (operatie, straling). Het is vaak een brandende, stekende of schietende pijn en komt niet altijd overeen met de plaats van beschadiging. Bij neuropathische pijn zijn er vaak ook gevoelsstoornissen als minder sensibiliteit, hyperalgesie (versterkte pijngewaarwording) en allodynie (prikkels die normaal geen pijn doen, doen nu wel pijn). 65% van de mensen met kanker heeft noceptieve pijn, 10% neuropathische en 25% een mengvorm. Zowel viscerale als somatische pijn is noceptieve pijn. Pijn bij kankerpatiënten is vaak chronisch, als deze plotseling verergerd heet het doorbraakpijn. Dit kan incidentieel (door specifieke houdingen/bewegingen), end of dose (tussen analgetica door) of spontaan zijn.

Noceptieve pijn komt door prikkeling van vrije zenuwuiteinden, dit kan zowel een fysische als een chemische oorzaak hebben. Via zogenaamde C-vezels en A-deltavezels komen ze de achterhoorn binnen. Via de tractus spinothalamicus gaan ze naar thalamus en cortex. Omdat er geen vezels zijn die alleen op viscerale pijn reageren, ontstaat soms referred pain (pijn die je ergens anders voelt, bijvoorbeeld schouderpijn bij prikkeling diafragma).

Pijn bij kanker komt meestal door ingroei, diagnostiek, behandeling en/of bijkomende factoren (obstipatie, infectie etc). De pijn bij de ingroei verschilt per weefsel: botmetastasen, infiltratie van weke delen of viscera en compressie van zenuwen is het pijnlijkst.

Diagnostiek en behandeling van pijn

Voor een goede pijndiagnostiek is anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek nodig. Het is belangrijk de patiënt de pijn zelf te laten omschrijven. Ook de omgeving van de patiënt is hierbij relevant. Het is erg belangrijk dat de patiënt vertelt over de ernst, factoren van invloed, betekenis, eerdere behandelingen, verwachtingen en weerstanden (angst), rol van de naasten en numerieke schaal (0 tot 10). Op basis hiervan kan de arts het onderscheid tussen noceptief en neurologisch proberen te maken.

Bij behandeling streeft men naar een daling van 2 punten op de numerieke schaal, bij voorkeur komt dit onder de 5. Ook streeft men naar autonomie en zelfcontrole van de patiënt, dit helpt bij de cognitieve en gedragsmatige aspecten van pijn. Soms worden ook anti-depressiva gegeven. Behandeling van de oorzaak van de pijn gaat door bestrijding van de tumor (operatie, bestraling etc) of door bisfosfonaten (middelen die botafbraak remmen). Ook niet-medicamenteuze behandelingen als warmte, massage en oefenen worden toegeschreven. Er zijn vele soorten medicamenten (zie tabel 36.2 op bladzijde 629 van Oncologie). Een toelichting van deze medicijnen staat op bladzijde 630 van Oncologie. De orale of transdermale toedieningsweg heeft de voorkeur. De medicatie wordt in stapjes toegediend: paracetamol (soms met NSAID), zwak werkend opioïd toevoegen, sterk werkend opoïd toevoegen. De tweede stap bestaat vaak uit codeïne en wordt vaak overgeslagen omdat het bij 10% van de bevolking niet werkt. Er zijn verschillende invasieve methodes van pijnbestrijding, zoals perispinale toediening van opioïden, chordotomie (blokkade van tractus spinothalamicus ter hoogte van C1-C2) en blokkades van plexi (coeliacus, hypogastricus).

Vermoeidheid bij kanker

Vermoeidheid van kanker verschilt van normale vermoeidheid: het is heviger, reageert niet op rust/slapen en is niet overkombaar. Vermoeidheid bij kanker kan lichamelijk, cognitief of emotioneel zijn. Ook is er vaak minder interesse of motivatie. Waarschijnlijk is vermoeidheid de invloedrijkste klacht bij kanker en komt in alle stadia voor.

De pathofysiologisch van vermoeidheid is voor het grootste deel nog onbekend. Wel worden er bij sommige tumoren bepaalde cytokinen gevonden. Diverse factoren spelen een rol bij het vóórkomen. Sommige zijn tumorgericht (aard van tumor, stadium van ziekte, tumorgeïndiceerde complicaties), andere staan hier relatief los van (chemotherapie, medicamenteus, comorbiditeit, psychosociaal of door symptomen).

Bij elke patiënt wordt een anamnese en lichamelijk onderzoek gedaan, op indicatie komt daar aanvullend onderzoek bij.

Behandeling van vermoeidheid

Behandeling van vermoeidheid kan gericht zijn op de oorzaak, niet-medicamenteus en medicamenteus. Bij behandeling van de oorzaak kan je denken aan antitumortherapie (beginnen of juist stoppen), behandeling van complicaties, aanpassen van medicatie of behandeling van comorbiditeit, angst of ongecontroleerde symptomen. Bij niet-medicamenteuze behandeling hebben we het vinden van een balans tussen inspanning en rust, ontspanningstherapie en gedragstherapie. Medicamenteuze behandeling wordt pas gegeven als de andere behandelingen niet werken. Hierbij worden vaak corticosteroïden gebruikt.

Misselijkheid en braken bij kanker

Misselijkheid en braken komen vaak samen voor en hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Ook kunnen ze tot veel andere klachten leiden (dehydratie, nierfalen, ondervoeding etc). Daarnaast zorgen ze ervoor dat sommige patiënten willen stoppen met de therapie.

Bij het prikkelen van het braakcentrum is vooral de nervus vagus betrokken. Dit gaat door middel van meerdere neurotransmitters. De medicijnen worden voornamelijk op deze neurotransmitters of receptoren gericht. Factoren die aanleiding geven tot misselijkheid en/of braken zijn vertraagde maagontlediging, andere abdominale oorzaken (obstipatie), chemosche/metabole oorzaken (medicamenten), cerebraal/psychologisch (verhoogde intercraniële druk of nare associaties met een plek) en vestibulaire oorzaken. Diagnostiek gaan op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, op indicatie wordt ook aanvullend onderzoek gedaan.

Behandeling van misselijkheid en braken

Bij behandeling van de oorzaak zijn er verschillende mogelijkheden: antitumortherapie, verandering van medicatie, behandeling gastritis/obstipatie, obstructie-verwijding, correctie en corticosteroïden (bij hersenmetastasen). Ook zijn er leefregels en voedingsadviezen, bij dehydratie wordt vocht toegediend. Als medicatie zijn er dopamineantagonisten, prokitenica (stimuleren de maagontlediging), sorticosteroïden, serotonineantagonsiten en verschillende losstaande middelen. Vaak wordt ter preventie van misselijkheid al medicatie gegeven voor men de chemo start.

Obstipatie bij kanker

Obstipatie is het moeilijk en weinig frequent produceren van ontlasting, hier komen soms ook andere klachten bij (buikpijn, flatulentie, misselijkheid). De verstopping zit vaak in het rectosigmoïd. Dit heeft een zeer negatieve invloed op de levenskwaliteit, preventie is belangrijk.

Obstipatie kan door verschillende oorzaken ontstaan, voornamelijk door andere voedingsinname of andere darmmotiliteit. Bij kanker kan de darm ook bedrukt worden door de tumor, kan er compressie van het ruggenmerg zijn of kan hypercalcificatie optreden. Daarnaast hebben factoren als mindere eetlust, inactiviteit en sufheid ook invloed op het ontstaan van obstipatie. Medicamenten en bijkomende aandoeningen als diabetis zijn mede van invloed.

Diagnostiek, preventie en behandeling van obstipatie

Bij de anamnese worden alle aspecten van de defecatie uitgevraagd, net als andere klachten en medicijngebruik. De buik wordt bij het lichamelijk onderzoek nauwkeurig bekeken. Ook de anus wordt geïnspecteerd en er wordt een rectaal toucher gedaan. Aanvullend onderzoek is op indicatie.
In veel gevallen is obstipatie te voorkomen. Hierbij wordt gelet op een gunstige sanitaire omgeving, voldoende vochtinname, een gevarieerd, vezelrijk dieet en lichaamsbeweging. Eventueel kan preventief al laxantia worden gegeven, dit vooral bij veel risico op obstipatie.

De behandeling streeft naar een defecatiefrequentie van eens per een a twee dagen. Om dit te berijken kan de oorzaak worden bestreden (antitumorbehandeling, aanpassing van medicatie, correctie hypercalciëmie of hypokaliëmie en behandeling lokale problematiek), kan voedingsadvies worden gegeven of kunnen medicijnen worden gegeven. De medicijnen zijn laxantia, volumevergrotende middelen (houden water vast) en emollientie (verhogen watergehalte feces).

Dyspnoe bij kanker

Dyspnoe is het gevoel dat de ademhaling tekortschiet. Veel patiënten beschrijven het als kortademigheid of benauwdheid. Het ademhalingscentrum krijgt van chemoreceptoren signalen binnen en geeft deze door via reflexbogen. In hogere hersendelen kan de ademhaling bewust of onbewust worden beïnvloed. Door verhoogde ademarbeid, zwakte van ademhalingsspieren of toegenomen ventilatoire behoefte kan bij kanker dyspnoe ontstaan. Dit kan door obstructie van de luchtwegen, afname van het ventilerende oppervlak, interstitiële afwijkingen, extrapulmonale/intrathoracale oorzaken (pleuravocht, vena cava superior syndroom), cardiale oorzaken of andere oorzaken.

Diagnostiek en behandeling van dyspnoe

Bij alle patiënten wordt een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek verricht. Met de numerieke schaal wordt een cijfer aan de dyspnoe toegekend. Op indicatie is ook aanvullend onderzoek mogelijk.

Bij behandeling van de oorzaak kan er sprake zijn van radio/chemotherapie, plaatsen van stents, antibiotica, anticoagulantia, drainage en bloedtransfusie (bij anemie). Leefregels voor houding en ademhaling, afkoeling van het gezicht en eventuele zuurstoftoediening zijn niet-medicamenteuze behandelingen. Qua medicatie wordt vaak morfine toegediend, soms zijn ook corticosteroïden effectief. Ook blijken soms anxiolytica en benzodiazepines te werken.

De terminale fase van kanker

De terminale fase is één a twee weken voor het overlijden. In deze laatste weken is er vaak anorexie en gewichtsverlies, verminderde eet/drinkbehoefte, toenemende zwakte en bedlegerigheid, sufheid, minder doorbloeding, reutelen (patiënten zijn niet in staat slijm door te slikken) en onregelmatige ademhaling. Veel symptomen van kanker nemen toe, maar pijn, misselijkheid en braken nemen vaak juist af.

De zorg in de terminale fase is gericht op het comfort van de patiënt. Onderzoek en behandeling wordt geminimaliseerd. Symptoombestrijding is nu vooral belangrijk om de patiënt zich nog zo goed mogelijk te laten voelen. Ook wordt veel gedaan aan ondersteuning van de naasten. Vaak treedt een delier op: een toestandsbeeld waarin de patiënt ofwel verward en angstig (hyperactief) is ofwel apatisch en initiatiefloos (stil). Bij terminal restlessness is er een hyperactief delier op het sterfbed. Dit gaat samen met tremoren en plukken aan het bed. Voor zowel de patiënt als de omgeving kan dit traumatisch zijn. Voortekenen zijn het omkeren van dag/nacht ritme, levendige dromen, wanen, moeilijkheden met helder denken en overgevoeligheid. Een delier is het uien van een acute diffuse cerebrale ontregeling (hersenfalen). De kans hierop verhoogd met toename van de leeftijd, bij cognitieve stoornissen, visus/gehoorstoornissen, stoornissen van ADL en het gebruik van alcohol. Uitlokkende factoren zijn hersentumoren, koorts, hypoxie, lever- of nierfalen en verschillende medicamenten. Vaak wordt een delier niet erkent en worden als behandeling opioïden gegeven, maar deze werken het delier juist in de hand.

Behandeling van een delier

Bij de behandeling van een delier kunnen de uitlokkende factoren worden verminderd, bijvoorbeeld door aanpassing van medicatie, behandeling van infecties en correctie van hypoxie en anemie. Het is belangrijk een veilige omgeving te creeën. Qua medicatie wordt haloperidol gegeven en soms benzodiazepines.

Paliatieve sedatie

In 8% van de sterfgevallen is er sprake van palliatieve sedatie. Dit is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt. Hierbij wordt het onhandelbaar lijden van een patiënt verminderd zonder de levensduur te verkorten. Dit is alleen bij een symptoom dat ondraaglijk lijden veroorzaakt en niet met conventionele behandelingen te bestrijden is (door bijwerkingen of door tijdgebrek). Dit zijn vaak delier, pijn en dyspnoe. Vaak is er een combinatie van factoren die meespeelt, hier is lichamelijke uitputting ook belangrijk. Existentieel lijden (zinloosheid, leefheid etc) speelt ook mee.

Vaak wordt subcutaan of intraveneus midazolam toegediend. Hier kunnen andere middelen aan worden toegevoegd. De hoeveelheid bewustzijnsdaling wordt op de patiënt aangepast. Vaak wordt tegelijk de eventuele toediening van vocht gestaakt. Omdat door paliatieve sedatie het leven niet verkort mag worden, kan het alleen bij een levensverwachting van minder dan twee weken. De patiënt zal anders overlijden aan het gebrek aan vocht en dus niet aan de natuurlijke oorzaak. De helft van de patiënten waar paliatieve sedatie op wordt gepast overlijdt in de eerste 24 uur, de rest vrijwel allemaal in de eerste week. Paliatieve sedatie is normaal medisch handelen en hoeft dus niet te worden geconsulteerd of gemeld. Ook is toestemming van de patiënt niet vereist.

Euthanasie

Bij euthanasie is er sprake van het beëindigen of helpen van het beëindigen van het leven van een patiënt bij diens uitdrukkelijke verzoek. Hier zijn verschillende criteria een voorwaarden aan verbonden:

• De arts heeft de overtuiging dat het een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt zelf is.

• De arts heeft de overtuiging dat er uitzichtloos en ondragelijk lijden is.

• De arts heeft de patiënt voorgelicht over de siuatie en uitzichten.

• De arts is met de patiënt overeengekomen dat er geen redelijke andere oplossing is.

• Ten minste één andere, onafhandelijke arts is geraadpleegt en heeft de patiënt gezien/beoordeeld.

• De levensbeëindiging wordt medisch uitgevoerd en gemeld.

De ondraaglijkheid van het lijden is zeer subjectief en moet dus goed worden vastgelegd. Vaak is er een combinatie van somatisch en niet-somatisch lijden. Toestemming van patiënt zelf is een vereiste, euthanasie vindt daarom voornamelijk bij wilsbekwame mensen plaats. Vaak wordt een intraveneus middel toegediend, bij hulp bij zelfdoding worden orale medicamenten gegeven. Omdat euthanasie bijzonder medisch handelen is, zijn artsen hier niet tot verplicht en heeft de patiënt er ook geen recht op. Melding en toetsing zijn verplicht. In tabel 36.4 op bladzijde 640 van oncologie staan de verschillen tussen paliatieve sedatie en euthanasie nog eens overzichtelijk.