Artikelsamenvatting bij Examining potential contraindications for prolonged exposure therapy for PTSD van Van Minnen e.a. - 2012

Waar gaat dit artikel over? 

Het meeste empirische bewijs voor de behandeling van een post-traumatische stress stoornis (PTSS) is verkregen voor prolonged exposure (PE), ofwel een cognitieve gedragstherapie vorm met langdurige blootstelling aan bepaalde stressoren. PE wordt wereldwijd aanbevolen als behandelmethode om PTSS te behandelen. In het verlengde hiervan zien we dat PE is vaak opgenomen in richtlijnen voor de behandeling van PTSS. Desalniettemin zijn clinici vaak terughoudend met het toepassen van PE, omdat ze bang zijn dat er sprake is van een contra-indicatie voor veel patiënten met PTSS, zeker wanneer de patiënten naast PTSS nog comorbide problemen hebben. De rationale hierachter is dat een behandelvorm die primair gebaseerd is op geheugenverwerking niet geschikt is voor patiënten met complexe PTSS (bijvoorbeeld in combinatie met dissociatieve symptomen). Dit is zorgwekkend, omdat naar schatting 79-88% van de patiënten met PTSS comorbide problemen heeft. In dit artikel wordt er onderzocht of die zorgen terecht zijn: vormt PE een contra-indicatie voor patiënten met PTSS en comorbide problematiek?

Vormt PE een contra-indicatie voor patiënten met PTSS?

In dit artikel wordt een review studie beschreven waarin het onderzoek wordt geëvalueerd dat is gedaan met betrekking tot de meest voorkomende comorbide problemen bij patiënten met PTSS. In wat volgt, bespreken we kort voor iedere comorbide conditie de resultaten. Er wordt afgesloten met een algemene conclusie.

Dissociatie

Veel patiënten met PTSS hebben ook dissociatieve symptomen. Een dissociatie is een verstoring in de gewoonlijk geïntegreerde functies van bewustzijn, geheugen, identiteit of perceptie. De meest voorkomende dissociatieve symptomen zijn derealisatie (verstoring van het beeld van de werkelijkheid) en depersonalisatie (verstoring van de eigen identiteit, ofwel "buiten zichzelf treden"). Clinici maken zich vaak zorgen over de opleving van dissociatieve symptomen als gevolg van PE. Het idee is dat dissociatieve symptomen, met name emotion numbing (emotie gevoelloos), een belemmering vormen voor de activatie van angst en daardoor de emotionele verwerking hinderen, wat een noodzakelijke voorwaarde is voor een succesvolle PE behandeling. 

Om dit te onderzoeken hebben Hagenaars, Van Minnen, en Hoogduin (2010) een studie uitgevoerd naar het effect van dissociatie op de uitkomsten van PE bij 71 patiënten met PTSS. Ze maakten hierbij onderscheid tussen verschillende dissociatieve symptomen en controleerden voor depressie (dat laatste werd in eerdere studies vaak niet gedaan). Ze vonden dat dissociatieve symptomen geen voorspeller waren van slechtere behandelresultaten, zelfs niet voor patiënten met een sterke aanwezigheid van dissociatieve symptomen. Sterker nog, ze vonden zelfs dat patiënten met een hoger niveau van dissociatie (in het bijzonder numbing) betere behandeluitkomsten hadden dan patiënten met een lager niveau van dissociatie. Hagenaars en collega's komen tot de conclusie dat er geen (voldoende) bewijs is dat dissociatieve symptomen een contra-indicatie vormen het gebruik van PE, zelfs niet voor patiënten met een erg hoog (klinisch) niveau van dissociatieve symptomen. 

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Ongeveer 24% van de patiënten met PTSS heeft ook een borderline persoonlijkheidsstoornis. Clinici denken dat PE ongeschikt is voor PTSS-patiënten met borderline, omdat deze patiënten niet in staat zouden zijn om exposure (blootstelling) te tolereren. Dit geldt met name voor imaginaire blootstelling aan traumatische herinneringen. De problemen zouden zelfs alleen maar erger kunnen worden tijdens de behandeling (denk aan toenemende suïcidale gedachten enzovoort). Theoretisch gezien hebben borderline patiënten inderdaad een aantal eigenschappen die een succesvolle PE in de weg zouden kunnen staan (hardnekkige emotie regulatie, waaronder een intense emotionele reactiviteit and vermijden van emotionele ervaringen, slechte emotie regulatie strategieën, enzovoort).

Het reeds gedane onderzoek biedt onvoldoende empirisch bewijs voor het uitsluiten van PTSS-patiënten met comorbide borderline. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten met een milde vorm van borderline effectief behandeld kunnen worden met de standaard PE. Daarnaast hebben studies aangetoond dat in het geval van ernstige borderline, aangepaste PE effectief kan zijn, waarbij gelijktijdig dialectische gedragstherapie (DBT: dialectal behavior therapy) wordt aangeboden. Er is nog meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van aangepaste vormen van PE voor patiënten met ernstige borderline.

Psychoses

Naar schatting kampt 12-19% van de PTSS-patiënten met een comorbide psychotische stoornis. Ook hier geldt dat, vanuit theoretisch perspectief, deze comorbide problemen de effectiviteit van de PE therapie kunnen belemmeren. Comorbide psychoses vormen een exclusiecriterium in de PE handleiding. Om die reden worden patiënten met comorbide psychoses dus vaak niet behandeld met PE en is er ook weinig onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van PE bij deze groep. Slechts enkele studies zijn er beschikbaar. Deze bieden enig bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van het standaard protocol voor PE bij PTSS-patiënten met comorbide psychoses, maar dit is gebaseerd op slechts enkele patiënten. Bovendien is er alleen gekeken naar de resultaten op korte termijn. Kortom, er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van PE voor PTSS-patiënten met comorbide psychoses.

Suïcidaliteit en niet-suïcidale zelfverwonding

Een zelfmoordpoging en suïcidale ideatie komt respectievelijk vijf en zeven keer vaker voor bij patiënten met PTSS dan patiënten zonder PTSS. In de PE handleiding staat dat patiënten die in de afgelopen drie maanden een zelfmoordpoging hebben gedaan of zichzelf hebben verwond, moeten worden uitgesloten van behandeling met PE totdat de gedragingen zijn gestabiliseerd. Om die reden is er ook hier weinig onderzoek beschikbaar. Er is op dit moment onvoldoende bewijs om PE behandeling voor deze groep te ondersteunen (binnen twee maanden na een zelfmoordpoging of zelfverwonding). Er is wel ondersteunend bewijs voor de effectiviteit van PE, wanneer de zelfmoordpoging of zelfverwonding langer dan twee maanden geleden is.

Middelenmisbruik

De meestvoorkomende middelen die worden misbruikt door PTSS-patiënten zijn: alcohol, sedativa, en cannabis. HIerbij is het belangrijk om te vermelden dat 45% van de PTSS-patiënten ook rookt, maar dat tabak (nicotine afhankelijkheid) niet is opgenomen in de discussie hier. Hetzelfde geldt voor cafeïne. Er is veel tegenstrijdigheid over het gebruik van PE voor PTSS-patiënten met een middelenverslaving. In de PE handleiding wordt er in dit geval gepleit voor de gelijktijdige inzetting van PE en behandeling van de verslaving, bij voorkeur door middel van psycho-educatie. Hoewel er weinig onderzoek is verricht naar deze geïntegreerde combinatie van behandelingen, lijkt er wel enig bewijs te zijn voor de effectiviteit hiervan. 

Depressie

Comorbide Major Depressive Disorder (MDD) komt voor bij zo'n 40-50% van de PTSS-patiënten. Een nog hoger percentage kampt met (enkele) depressieve symptomen. PTSS en depressie hebben (deels) dezelfde onderliggende factoren, zoals een verslechterde emotie regulatie en negatief affect. Hieruit volgt de hypothese dat de depressieve symptomen juist alleen maar versterken door (imaginaire) blootstelling bij PE. Dat is inderdaad ook het geval. Om die reden worden patiënten uitgesloten van onderzoek wanneer PTSS niet de primaire diagnose is (dus wanneer de depressie ernstiger is dan de PTSS). Wanneer de PTSS op de voorgrond staat, dan tonen studies aan dat PE een effectieve behandelvorm is voor PTSS-patiënten met comorbide depressieve symptomen. 

Conclusie

Samengevat kunnen we stellen dat PE een effectieve behandelvorm is voor PTSS-patiënten met comorbide dissociatie, depressie, middelenmisbruik en/of milde borderline. De resultaten zijn vergelijkbaar met patiënten zonder comorbide problemen. Daarnaast begint er geleidelijk meer onderzoek te worden verricht naar de effectiviteit van PE voor patiënten die volgens de handleiding geëxcludeerd dienen te worden (zoals patiënten met recente suïcidale gedragingen). Al met al kan er worden gesteld dat de zorgen van clinici voor de contra-indicatie van PE voor PTSS-patiënten met comorbiditeit niet terecht zijn. Desalniettemin kan de inzet van PE voor deze patiënten lastig zijn in de praktijk, omdat aanpassingen wenselijk (of nodig zijn) om te voldoen aan de specifieke behoeften en complexiteit van de patiënt.