Waar gaat dit artikel over?

Bij de behandeling van verslavingen (middelenmisbruik) blijkt er een gat te zijn tussen de beschikbaarheid van evidence-based therapieën en de implementatie van deze therapieën in de klinische praktijk. Met andere woorden: er zijn wel behandelvormen beschikbaar, die in wetenschappelijk onderzoek effectief zijn gebleken, maar deze worden niet of onvoldoende geïmplementeerd in de praktijk. Op dit moment is er één behandelvorm die veelvuldig wordt toegepast in de klinische setting: motiverende gespreksvoering (in het Engels: motivational interviewing, afgekort MI). Desalniettemin zijn er vele andere interventies ontwikkeld, waarvoor wetenschappelijk onderzoek veelbelovende resultaten laat zien. Deze worden niet of weinig toegepast in de praktijk. In dit artikel worden twee van deze empirisch gevalideerde therapieën besproken: (1) contingency management (CM); en (2) cognitieve gedragstherapie (CGT). In vergelijking met MI, worden CM en CBT weinig toegepast in de praktijk. En dat terwijl er een heel scala aan wetenschappelijk bewijs is dat suggereert dat deze twee behandelvormen effectief en veilig zijn voor de behandeling van middelenmisbruik. Aan de hand van een review studie wordt gekeken welke belemmeringen er zijn in de praktijk en hoe deze (kunnen) worden aangepakt. 

Welk model wordt veel toegepast bij de ontwikkeling van interventies?

Voor de ontwikkeling van interventies, waaronder ook die van CM en CBT, wordt vaak gebruik gemaakt van het gefaseerde model (in het Engels: the stage model). Dit model is een nuttig raamwerk voor de ontwikkeling van interventies, omdat het expliciet maakt dat er binnen iedere fase van de ontwikkeling verschillende onderzoeksvragen relevant zijn. De volgende fasen worden onderscheiden:

• Fase 1: initiële ontwikkeling en pilot test
• Fase 2: gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken (van interventies die veelbelovende of effectieve resultaten lieten zien in de eerste fase)
• Fase 3 + 4: onderzoek naar de effectiviteit, maximaliseren van de externe validiteit.
• Fase 5: implementatie van de interventie en verspreidingsonderzoek (dus onderzoek naar hoe de interventie wordt geïmplementeerd) 

CM en CBT worden vervolgens besproken aan de hand van dit gefaseerde model.

Wat zijn de karakteristieken van contingency management voor de behandeling van middelenmisbruik?

Contingency Management is een gedragstherapeutische methode die gericht is op systematische contingente bekrachtiging van vooraf vastgelegd doelgedrag. De theoretische basis van CM ligt in operante conditionering en een systematische analyse van gedrag.  Kenmerkend voor behandeling van problematisch middelengebruik is frequente terugval en een hoge drop-out. Ongeveer de helft van cliënten die ambulant behandeld worden voor problematisch middelengebruik met cognitieve gedragstherapie is in staat om het middelengebruik adequaat te reduceren. Contingency Management is met name een geschikte interventie voor cliënten die niet of onvoldoende profiteren van een cognitief gedragstherapeutische behandeling voor problematisch middelengebruik. Het toevoegen van Contingency Management aan een cognitief gedragstherapeutische behandeling kan juist het behandelresultaat positief beïnvloeden. Ook bij cliënten met comorbide psychiatrische stoornissen blijkt Contingency Management gericht op middelengebruik effectief wanneer deze methode gecombineerd wordt met andere interventies.

Fase 1

CM werd in Amerika voor het eerst geïmplementeerd bij de behandeling van methadon. In een serie van onderzoeken werd aangetoond: (1) het voordeel van positief gedrag belonen versus het afstraffen van negatief gedrag; (2) de aantrekkelijkheid van take-home privileges; en (3) de effectiviteit het belonen van een drugsvrij onderzoeksresultaat.

Fase 2

Tot 1980 werd CM nagenoeg alleen toegepast bij de behandeling van methadone gebruik en intramurale therapie. Pas later is het onderzoek naar de toepassing van CM voor de behandeling van misbruik van andere middelen op gang gekomen. Verschillende studies tonen aan dat CM ook effectief kan zijn voor de behandeling van bijvoorbeeld cocaïne, als ook roken bij kankerpatiënten.

Fase 3 en verder

CM wordt momenteel (nog) weinig toegepast in de klinische praktijk. Frequent genoemde belemmeringen voor de toepassing van CM in de praktijk zijn:

• De hoge kosten van beloningen.
• Ideologie (een drugsgebruiker "betalen" om het juiste te doen)
• Praktische problemen, zoals het beperkt gebruik kunnen maken van urinetesten om onthouding te testen.
• Beperkte kennis over en training in CM.

Om de belemmering van de hoge kosten op te lossen, ontwikkelde Nancy Petry een aanpassing van CM met een lager kosten-beloning systeem. Onderzoek toont aan dat het belonen van bepaalde gedragingen met een lagere kans op succes namelijk (net zo) effectief is. In plaats van dat ieder gedrag beloond wordt, ontvangt de patiënt nu een voucher, een soort lot. Hiermee krijgen ze de kans om een bepaalde prijs te winnen (alle loten gaan in een schaal en er worden één of meerdere loten uit de schaal getrokken).

Vandaag de dag begint CM langzaamaan steeds meer te worden toegepast. CM is inmiddels erkend en opgenomen als standaard behandeling in de Britse gezondheidszorg via de NICE richtlijnen. 

Wat zijn de karakteristieken van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor de behandeling van middelenmisbruik?

Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft andere uitdagingen of belemmeringen bij de implementatie in de praktijk dan CM of MI. Het imago van CGT is erg goed: CGT is algemeen geaccepteerd en wordt al jarenlang veelvuldig toegepast bij de behandeling van diverse psychiatrische problemen. 

Bij de toepassing van CGT voor de behandeling van verslaving zijn er twee kerncomponenten te onderscheiden:

1. De nadruk op de functionele analyse van het middelenmisbruik; begrijpen wat de antecedenten en consequenties zijn.
2. Nadruk op het aanleren van vaardigheden. 

Hoewel CBT breed geaccepteerd wordt, blijkt de effectieve toepassing van CBT voor de behandeling van verslavingen zeldzaam te zijn. Onderzoek toont aan dat de adherence (het blijven volgen van de therapie) lager is dan verwacht: veel patiënten stoppen dus vroegtijdig met de behandeling. Ook zijn er veel belemmeringen die praktisch van aard zijn: een hoge werklading (de therapeut heeft vaak (te) veel patiënten in behandeling, beperkte tijd om te focussen op iedere patiënt, de neiging naar groepstherapie bij ambulante zorg, enzovoort).

Recente ontwikkelingen focussen op het digitaliseren van CBT. Hierbij wordt dus (een deel van) de interventie via de computer geleerd. Een voorbeeld van zo'n digitale interventie is CBT4CBT. Dit soort interventies worden momenteel (nog) niet breed toegepast en er is nog weinig onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit hiervan. Tot slot is het wellicht handig om te weten dat de auteur van dit artikel lid is van de CBT4CBT LLC en er dus sprake is van een conflict van interesse hier.