Artikelsamenvatting bij The Neurocognitive Profile of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Review of Meta-Analyses van Pievsky & McGrath - 2018

Wat is ADHD?

ADHD, of aandachtstekort-hyperkinetische stornis of anders genoemd aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis is een stoornis volgens het DSM. Personen met ADHD hebben problemen zoals het onvermogen om hun aandacht ergens op te richten, hyperactiviteit en impulsiviteit. De prevalentie van deze stoornis is ongeveer vijf procent in kinderen en 2,5 procent in volwassenen. Ongeveer 15 procent van de kinderen die worden gediagnosticeerd met ADHD voldoen nog aan de diagnose wanneer zij volwassen zijn. Naast problemen met aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn er ook andere problemen die kunnen leiden tot verstoringen in het academische leven. Ook is er veel comorbiditeit van ADHD. Dit gaat dan vooral om comorbiditeit bij kinderen met stoornissen zoals een oppositionele-opstandige stoornis (ODD) of een normoverschrijdend-gedragsstoornis.

Er zijn veel studies gedaan met als doel de prestaties van mensen met ADHD te vergelijken met personen zonder ADHD. Er werd hierbij vooral verwacht dat mensen met ADHD een ander neurocognitief profiel zouden hebben dan mensen zonder ADHD. Er zijn heel veel studies gedaan hierover en zelfs 30 meta-analyses. In dit artikel worden de resultaten van deze meta-analyses samengevat.

Wat zijn theorieën over ADHD?

Er zijn veel theorieën die de onderliggende (neurocognitieve) mechanismen hebben geprobeerd te beschrijven. Pennington en Ozonoff waren één van de eersten die een theorie opstelden voor de etiologie (het ontstaan) van ADHD. Zij stelden dat de aandachts- en impulsiviteitsproblemen ontstonden doordat mensen met ADHD problemen hadden in hun executief functioneren. Zij kwamen op deze theorie door patiënten met lesies in de frontale kwab (en dan vooral de prefrontale) te observeren. Het viel hen op dat deze patiënten veel gelijkenissen in gedrag vertoonden met individuen die ADHD hadden.

Barkley kwam ook met een theorie over het ontstaan van ADHD: het model van executieve tekortkomingen. In dit model wordt respons-inhibitie (of gedragsinhibitie) gezien als de reden voor de problemen van ADHD’ers. Er zijn drie processen van responsinhibitie die aan elkaar gerelateerd te zijn: het inhiberen van een pre-potent respons (een automatische respons of een respons die leidt tot onmiddelijke bevrediging), het uitstellen of pauzeren van een respons die al (een beetje) bezig is, tijdens het beantwoorden van een vraag geconcentreerd blijven op de vraag in kwestie en niet afgeleid worden door andere stimuli (dit wordt interference control genoemd). Doordat ADHD’ers moeite met respons inhibitie hebben, zouden zij volgens Barkley ook problemen ervaren in vier executieve processen, namelijk het werkgeheugen (het vasthouden van informatie en hier ook bewust van zijn), zelf-regulatie (het controleren van emoties, motivatie en reflectie om doelen te bereiken); internalisatie van spraak (in je hoofd denken om zo te kunnen redeneren en reflecteren); reconstitutie (de synthese van verbale en gedragsinformatie wat leidt tot het begrijpen en het produceren van complexere taal en gedrag). Barkley stelde vervolgens dat problemen in deze vier executieve gebieden leiden tot problemen bij het uitvoeren van complexe en doelgerichte gedragingen en dan vooral met betrekking tot motor controle, vlotheid en syntax.

Er zijn ook theorieën over de verschillen tussen ADD en ADHD. Volgens Diamond is ADD een stoornis die vooral te maken heeft met het werkgeheugen en is ADHD vooral te wijten aan problemen in respons inhibitie. Een andere theorie stelt dat ADD ontstaat door verstoringen in de ‘cool’ systemen en ADHD door problemen in de ‘hot’ systemen van het executief functioneren. Hierbij is het ‘cool’ systeem verantwoordelijk voor de respons op taken waarbij gevoelens geen grote rol spelen (bijv. zo lang mogelijk concentreren). Het ‘hot’ systeem is belangrijk voor responsen op taken die met emotie of affect te maken hebben (beloning, motivatie).

Andere theorieën stellen dat alle drie de typen van ADHD ontstaan door zo wel problemen in cognitieve controle als in het reguleren van emoties of affect. Zo stellen zijn dat ADHD symptomen ontstaan door problemen met respons inhibitie en ook door andere tekortkomingen in executieve functies, zoals het onvermogen tot ‘delay of gratification’ (het uitstellen van het krijgen van een beloning). Éen van de duidelijkste voorbeelden van delay of gratification is de Marshmallow-taak, waarbij kinderen er voor kunnen kiezen om nú één marshmallow te eten, of een aantal minuten te wachten en dan twee marshmallows kunnen eten. Een andere theorie over ADHD is dat mensen met ADHD het heel moeilijk vinden om hun ‘normale modus’ uit te zetten wanneer zij beginnen aan een taak. De normale modus is de staat van het brein wanneer er sprake is van rust. Met andere woorden, volgens deze theorie vinden individuen met ADHD het heel moeilijk om uit de ‘rusttoestand’ te komen.

Al deze theorieën stellen dus dat ADHD’ers een afwijkend neurocognitief profiel hebben vergeleken met individuen zonder ADHD.

Achtergrondinformatie over de studie

Er zijn meer dan 30 meta-analyses uitgevoerd die het neurocognitief functioneren van individuen met ADHD hebben vergeleken met een controlegroep. De individuen met ADHD zijn op verschillende gebieden vergeleken, waaronder op sociale cognitie. Hierbij zijn individuen met ADHD, individuen met autisme en een controlegroep vergeleken. Ook is er gekeken naar het proces van beslissingen maken waarbij volwassenen met ADHD zijn vergeleken met gezonde volwassenen.  Omdat er zo veel meta-analyses zijn uitgevoerd, kan er een samenvattende evaluatie plaatsvinden die een meta-meta-analyse of een paraplu review wordt genoemd.

Wat zijn de resultaten van de meta-meta-analyse?

Er zijn 34 meta-analyses gepubliceerd die in dit artikel zijn bekeken. Het grootste gedeelte van onderzoek is gedaan bij mannen met ADHD. Uit alle onderzoeken die zijn gedaan bleek dat mensen zonder ADHD beter presteerden dan mensen met ADHD. Maar, niet alle individuen met ADHD ervaren tekortkomingen in neurocognitief functioneren. Ook hebben adolescenten en volwassenen minder problemen dan kinderen met ADHD. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat van alle kinderen met ADHD, alleen 15% nog ADHD heeft in hun volwassenheid. Ongeveer 65% is in gedeeltelijke remissie (herstel). Het zou zo kunnen zijn dat de individuen die uiteindelijk volledig herstellen nog steeds voldoen aan de criteria voor ADHD, maar dat hun neurocognitieve prestaties vergelijkbaar zijn met leeftijdsgenoten. Ongeveer 33% van alle kinderen die worden gediagnosticeerd met ADHD zijn in volledige remissie op hun 25e. Deze mensen zouden dan niet worden meegenomen in onderzoeken. Wanneer zij wel zouden worden geincludeerd in onderzoeken, zou er worden verwacht dat deze groep volwassenen en een controlegroep grote verschillen laten zien. Er zou dan een lineaire relatie te verwachten zijn tussen leefijd en verschillen in neurocognitieve prestatie.

Een andere theorie over waarom adolescenten en volwassenen met ADHD minder neurocognitieve problemen ervaren dan kinderen met ADHD gaat over de sensitieve periode in de ontwikkeling van het brein. Deze theorie stelt dat er tijdens een sensitieve periode veel neurocognitieve veranderingen zijn tijdens de adolescentie en vroege volwassenheid. De verschillen die worden gevonden tussen de twee groepen (kinderen en adolescenten/jongvolwassenen) zouden volgens deze theorie door deze ontwikkeling komen.

De resultaten van de meta-analyses laten vooral verschillen zien tussen variabiliteit in reactietijd en intelligentie/prestatie wanneer ADHD’ers worden vergeleken met een controlegroep. Dit is steun voor de theorie over de ‘rust mode’. Volgens deze theorie is het namelijk zo dat moeite met het veranderen van modus leidt tot grotere variabiliteit in aandachtstaken.

Er zijn ook grote verschillen gevonden in intelligentie en prestatie. De auteurs van dit artikel vinden dat echter logisch: intelligentie en prestatie zegt iets over neurocognitief functioneren. Omdat er bij er bij ADHD problemen in het neurocognitief functioneren zijn, is het te verwachten dat zij lager scoren op intelligentie en prestatie dan een controlegroep.

Er is weinig steun voor de theorie van Barkley over responsinhibitie. Het is wel zo dat responsinhibitie en de werking van het werkgeheugen verminderd zijn bij individuen met ADHD, maar dit lijkt niet het centrale probleem te zijn.

Voor de theorieën die ADHD proberen te verklaren aan de hand van top-down (executief functioneren; werkgeheugen en aandacht) en bottom-up (het maken van keuzes; motivatie en beloning) is er wel gevonden dat ADHD inderdaad leidt tot problemen in het maken van keuzes, maar dat dit niet het centrale probleem is van de stoornis.

Wat lastig is, is dat veel studies niet hebben vermeld hoeveel participanten tot een bepaalde subgroep van ADHD behoren. Hierdoor konden er geen verschillen tussen de verschillende types van ADHD vastgesteld worden en kan er ook niets gezegd worden over de theorieën die stellen dat de verschillende typen ADHD ontstaan uit bijvoorbeeld het ‘cool’ of ‘hot’ systeem.

Conclusie

De resultaten van alle onderzoeken lieten zien dat ADHD’ers lager scoorden op neurocognitieve taken dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Ook viel het op dat meta-analyses die gesponsord werden, grotere effecten rapporteerden dan de meta-analyses die niet gesponsord werden. De resultaten lijken vooral de ‘rust modus’ theorie te ondersteunen: individuen met ADHD verschillen het meest met hun leeftijdsgenoten in gebieden zoals reactietijd variabiliteit, intelligentie/prestatie, motivatie, werkgeheugen en responsinhibitie.